コロナウイルス感染緊急提言 第7報    2020.9.3

 

数日前のテレビで、行政がインフルエンザの流行期を迎えるので今年はコロナ迅速抗原診断とインフルエンザの迅速抗原診断検査を並列して行うことを推奨しはじめたことが伝えられていました。PCRに比し、コロナ迅速診断キットがCOVID-19の診断に遜色ないことが報道されたからでしょう。

私が以前から言っていることが取り入れられたので安堵しています。もちろんこのことは多くの臨床医が望んでいることであり、これで検査の混乱はかなりなくなります。はっきり言ってPCRはもう必要ないのです。第2、3次救急病院の手間が省け、保健所の職員の煩雑な仕事が少しでも解消できるのではないかと思います。

 

さらにこの方法をおしすすめるためには以下の考えを提言します。

 

解決すべき課題はあるが、行政、地域医師会から開業医に以下の発令することが必要と考えます。

 

  • 横浜市全区にある、休日診療所は11月遅くとも12月からすべて発熱外来に転化する。

  • 月から金まで、ドライブスルーができる広い場所(例えば鶴見区は総持寺)で最低隣接した2か所、正午と午後8時から各2時間で同時に、一患者につき2分をかけ実施、2時間で60人、2か所で120人、午前午後で240人診察できる。週6日で、1440人診察可能。

  • そのため、医師は毎日午前2人、午後2人で合計4人必要、看護師は8人,薬剤師8人、保健所から4人の応援が必要。医師は最低80人で、1か月に1回の勤務となる。

  • 検体は14cmx9cmジプロックつきのビニールの袋に入れ、30分で判定、スマホで結果を写真に撮り、患者あるいはその家族に転送。COVID-19陽性の場合は保健所へ連絡。

  • 処方箋は患者さんかかりつけの薬局に送る。

  • インフルエンザ、COVID-19ともに陰性の場合は、症状に応じて、翌日再検査。

  • 検査の予約は電話で、鶴見医師会休日診療所で受け付け割り振る。

  • 自分の診療所で、駐車場があり発熱患者を診断する方は参加義務はないが、開業医でスペースがなくできない方は全員上記の施設に行き検査を実施する。

これは素案で改善する必要はもちろんあります。
関係者皆で議論しましょう。

 

みんなでコロナに立ち向かえば、混乱はない。頑張ろう。

 

鶴見西口更年期リウマチクリニック  医師 宮地清光

コロナウイルス感染緊急提言 第6報

2020.8.16.

 

お盆休みも終わり、これからCOVID-19患者さんがどのようになるか心配です。

誰しもが自粛を保てれば、患者数は減ることが考えられますが、市中感染、家庭内感染へと進んでいますので、じわじわ増えることが考えられます。

 

厚生労働省新型COVID-19感染症対策本部のコロナ迅速抗原診断キットに関する見解は問題が多いです。富士レビオが出したキットが、厚労省で認可され、保険点数も認めらました。開業医にも十分に渡れば、インフルエンザ(Flu)と同時にCOVID‐19も迅速診断ができ、患者さんへの不安はかなり取り除かれます。COVID‐19もFluも同じで、発症したその日は発熱もないこともあり、陰性になることはよくあります。翌日、翌々日になり再検すればいいことで、Fluも、2度目で陽性となることはよくあります。PCRも早期にやれば陰性でありPCRが早期診断に優れていることはないと思います。発症1~5日の陽性率が、PCRとコロナ迅速抗原検査でそん色ないのであれば、臨床的にそれで十分です。6日目以降は必要ありません。

COVID-19のPCR診断で陽性の患者さんが、増えてきていますが、重症化症例はそれほどではありません。治療に関する情報が集まってきて治療がよくなってきたこと、患者さんも病気に対する知識が増えて自粛がなされ、重症化を回避できている可能性があります。また日本ではCOVID-19のウイルスが変異して、弱毒化してきている可能性もあるかもしれません。

 

鶴見西口更年期リウマチ科においては、Flu、COVID19感染症対して扱わないように言われています。ビル診療でもあるのでもし本院で従業員の方がかかれば、ほかのテナントさんにも大変な迷惑をかけることになります。現在、鶴見区内の開業医で、この感染症に立ち向かうのは少なく、もし本院が手をあげれば、保健所から沢山の方が紹介受診される可能性が高くなります。現状のままの環境で、COVID-19迅速診断キットの供給が不十分のまま診断を受け入れれば、パニックに落ちいります。マスク、防護服、フフェイスシール。手袋などは、供給されるとしてもどこで検査をすればいいか、頭が痛いです。10月末まで、どのように対応すべきか考えます。

 

本院からの要望

  • 厚生労働省新型コロナ感染症対策本部がコロナ迅速抗原診断キットの有効性を認めること。

  • 11月から、国、県がFluとCOVID-19の迅速診断を並列して検査を推奨すること

  • 昨年までFluの検査を施行した施設は積極的(強制的)にCOVID-19の検査をする。

  • ビル診療の先生方には、ビル外で検査をすることを、行政が許可し、許可証を出す。

  • Flu、COVID19の発症数について迅速診断での陽性率、死亡数をPCRに並列して報道する。

 

鶴見西口更年期リウマチクリニック  医師 宮地清光

コロナウイルス感染緊急提言 第5報

2020.8.7.

 

―熱中症の鑑別にCOVID19抗原タンパク診断キットが必要―

 

本格的な夏が訪れ熱中症の患者さんが増えています。救急現場に携わる医療従事者は大変なストレス下で働いていることが報道されています。救急を受診する患者さんが熱中症であるのか、新型コロナ感染であるかの鑑別が困難だからでしょう。この状況下の中で、いまだにPCRだけに頼っているのが不思議です。なぜCOVID19の迅速抗原診断キットが使われないのか理解に苦しみます。すでに2ケ月前に厚労省は保険適応を認可しているはずなのになぜ臨床の場で使用されないのでしょうか?

PCRに比し、感度、特異度において劣るのでしょうか?それであれば、厚労省、キットメーカーが協力してPCRとの比較データーを公表してほしいです。キットメーカーも数社で、切磋琢磨し感度・特異度を改良していけば、いずれPCRに勝るものが開発されるでしょう。そうすればCOVID19のPCRは不要になります。

しかしPCRは画期的な方法で応用が効きます。PCR法の開発で1993年にキャリー・マリス博士はノーベル賞を受賞しています。これから未来に出現する未知のウイルス、細菌の同定にも活用可能なので、PCRの設備投資は無駄にはなりません。しかし今夏は熱中症とCOVID19の感染の鑑別に、11月からはインフルエンザとの鑑別にコロナ抗原タンパク迅速診断キットが必要であり、政府が買い上げるなりして、企業を援助し多量に製品化しインフルエンザ迅速診断キット同様開業医にもまわしてほしいと思います。これにより、30分で判定できますので、何よりも患者さんが安心し、保健所の手間が省け、救急現場、病棟で働く医師、看護師、医療スタッフも少しは助かります。

 

依然として東京都庁での会議で大学病院の先生がたは感染拡大の心配を述べるだけで、熱中症、インフルエンザへの具体的な臨床対応になんら言及していません。テレビの報道でも、相変わらず、PCRの検査の結果を2~3日待って動くことしか言わない。ここまで患者さんが増えてくれば診断の遅れが、さらに感染を拡大させるばかりです。PCRは確診の得られない方だけに実施し、まずは、11月からはインフルエンザと、COVID-19ウイルス抗原タンパク検査を並列して行い、これを開業医が総力を挙げて施行すれば、病院が診察する患者数は減り、開業医へ感染する危険性も低いでしょう。開業医が1日2人の患者を、月25日間5カ月実施すれば、10万人の開業医だけで2500万人の患者を検査できるので、最初の1年はこれで乗り切れるでしょう。その後は日本製のワクチンが使用できるようになるはずです。外国製は買わないでください。無駄になるとおもいます。一部にワクチン不信の風潮のある日本では、外国製のワクチンの場合誰もがすすんでは受けないでしょう。

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

 

コロナウイルス感染緊急提言 第4報

2020.7.27.

コロナウイルス感染の第2波が訪れています。第1波は何とか国民の自粛で1度は収束に向かいましたが、やはり気を緩めると患者さんは増大し、現在は感染爆発の1歩手前の状態です。感染爆発すると、多くのコロナの入院を受け入れている病院が、パニックに陥り、今のアメリカと同じ惨状になりかねません。私の予想ですが、現在くらいの小規模の感染に封じ込めつつ、2~3年をかけてそれを維持しても、全住民の60%が罹患して集団免疫を獲得するには至らないと思いますが、当面はいまのインフルエンザと同じような流行にとどめることが最良と思われます。

東京を例にするなら、最悪毎日1000人が新規感染となり(ピーク時2000人)、1か月で3万人 3か月約10万人、これが3か月の周期で来るとすると1年で20万人位になる計算です。1年間での罹患をこの程度に封じ込めて、来年中にワクチン、また効果のある薬が導入できれば、何とか乗り切れるのではないかと推測します。死亡率5%弱とすれば、死亡者は1万以下が予想されます。よく考えてみると、これは、インフルエンザと同等の死者数です。過度に恐れることはありません。

日本政府、安部首相、東京都知事小池氏、日本医師会長、神奈川県知事黒岩氏等の方に進言したいのは、PCR検査の意義はあまり高くはないということです。無症状の方にPCRを行いその時陰性であっても、結果がわかる2~3日後に罹患する可能性があり、その場合いずれ発症します。11月からはインフルエンザが流行する可能性がありますから、最良の方法は、インフルエンザ迅速抗原(タンパク)診断とCOVID2019の迅速抗原(タンパク)診断を同時に鼻前庭、咽頭、舌などの拭い液を試料とし行うことだと思います。問題はインフルエンザの迅速診断反応キットのようにサンプルを扱えるかですが、これは慎重に行い、綿棒を直ちにビニール袋に入れ、破棄し、プレートはインフルエンザ、COVID19を並列し、ビニール袋に入れ汚染拡散を防ぐことが必要でしょう。結果は30分後に患者さんもしくは家族に送るようにするのが良いと思います。余り流行していない今はOKですが、唾液検体のPCRでは2日ぐらいたたないと結果が出ず、流行期の臨床の場では全く役に立ちません。

そして、インフルエンザの検査を昨年実施した、内科、小児科、耳鼻科の開業医の先生は全員この検査を行うことを義務化するのです。10万人の開業医が毎日1人、毎月25人程度、これを11月から3月まで行えば、一人の開業医が125人こなすことになります。開業医10万人で、1250万人の患者の検査が出来ます。病院の救急外来、コロナを診察する医師、看護師もその情報のもとに、確定診断に手間をかけずに治療に専念でき、また、保健所の方も余裕が出来るのではないかと思います。開業医での感染遷延を心配されるかも知れませんが、これくらいの患者との接触頻度の検査では、関業医がコロナになる可能性は皆無といっていいでしょう。

イギリスをはじめとするヨーロッパ、アメリカ、韓国も、PCRだけをやっていますが、日本のように抗原迅速診断を実施できる国はないのです。PCRはやらなくてよいのです。時間と金がかかり、委託された検査センターが儲かるだけです。必要に応じて、PCRを並列して施行するだけでいいのです。恐らくこれまでインフルエンザを多数診断し治療した開業医(前日本臨床内科医会インフルエンザ研究班)は同じ考えだと思います。

当クリニックを含め、ポテンシャルのある開業医の活用にもっと目を向けるべきです。

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 医師 宮地清光

 

コロナウイルス感染症について 第3報

2020.7.4.

 

7月4日(土)NHKスペシャル「タモリ×山中伸弥 人体 VS ウイルス~驚異の免疫ネットワーク~」が放映されました。総論的な話で参考になりました。

 この対談では話題になりませんでしたが、診断キットを早く準備していただきたいと思います。

横浜市医師会などからメールが入って、コロナウイルス抗原診断キットが厚労省により認可され、そのキットの入手に関してメールでの手続きが必要とのことです。大変煩雑ではありますが、これには従うしかないでしょう。しかし、この手続きによって診断キットを活用し、一般開業医が患者さんのトリアージに参加できれば、医療崩壊には至らないと思います。

厚労省で公表していただきたいことは、同一患者さんで、通常の鼻腔擦過検体でのPCR法、抗原迅速診断キット、唾液検体でのPCR法の各検査での陽性、陰性の比較のデータです。これまでコロナウイルス抗原迅速診断ではPCRの結果より明らかに陽性頻度が低いことが報じられてきました。感度・特異度とも良いものが開発・収載されれば、有用性はPCRと遜色なくなるのではないでしょうか。PCR検査は唾液検体も含め理想的ですが、判定までに時間がかかり、陽性頻度が低いことが懸念されます。当院では、11月以降はインフルエンザウイルスの感染流行が始まりますが、インフルエンザ陰性の場合はコロナウイルスの感染の疑いがもたれるので、同時に鼻腔検体を用いた検査をドライブスルー方式により行い、医師の感染を防ぐため最短時間ですませ、患者さんには速やかに帰宅してもらい、結果の知らせを待機してもらい、必要ならば投薬をする予定です。

さて上記の対談で、1番参考になったのは、コロナにかかり、完全に回復した患者さんの症例です。この方の血清を、コロナ感染者で苦しんでいるかたに点滴注射したところみるみる回復したことです。これは当然であり、普通の感染のように見えます。コロナウイルスが生存するのに1番大事なところに、抗体が反応し治癒したのです。いわゆる中和抗体が多量に出来ていたのです。しかし、このコロナウイルスの不思議なことは、多くの患者さんでは中和抗体が十分にできていないようです。中和抗体が出来るにはHLA(ヒト白血球抗原)が関与していることが報告されているようです。日本人(東洋人も含め)に患者数が少ないのは、コロナウイルスの急所に反応するHLAのタイプが日本人に多いのではないかと推測できます。コロナウイルスの感染はC型肝炎ウイルスと似ていて、ウイルスの構成部分の抗原と抗体が同時に宿主の体液に存在していると思われます。コロナウイルス感染での抗体は必ずしも中和抗体とは限らず、通常のウイルス感染の様式とは異なるのではないでしょうか。これはまだ私の推測にすぎません。今後の研究の推移を見ていきたいと思います。

コロナウイルス感染症についての提言 第2報

一般開業医が医療崩壊回避に貢献できること

 2020.6.18.

NHK「クローズアップ現代+」2020年6月17日放送「第2波への備えとなるか“精密抗体検査”」でコロナウイルス感染症の抗体検査の意義と重要性について報道されました。

それによると抗体の保有率は日本では東京都で0.1%、大阪府0.17%、発症例が少ない宮城県では0.03%という報道でした。この数字からはほとんど日本人にはコロナウイルス感染症は広がっていないと言えます。言い換えれば無症状でコロナウイルス感染症にかかっている方はそれほど多くないとも言えます。アメリカ、スウェーデンでは数%~10%で日本に比べてはるかに高いですが、まだこの程度では集団で免疫を獲得しての終息にはほど遠いといわざるを得ません。検査方法も、各国で同一でないので、比較はできませんが日本が低いことは間違いありません。これから日本で海外並みに広まるのは確実で、早く安全なワクチンを開発し多くの方に接種しなくてはなりません。

 さらに、東大の研究グループは、コロナウイルスの感染症の中で、感染後数日から7日までの抗体検査で上昇したIgM抗体と患者さんの経過・予後について解析し、IgM抗体が高い方は重症となり、低い方は軽症であったと報告しました。

この抗体(IgM)の評価は感染の経験の有無の判定には役立ちますが、この検査は治療に役立つ抗体の検査ではないことを注意しなければなりません。

コロナウイルスを構成するタンパクとRNAを大雑把に分類すると、

①コロナウイルス属共通の特異タンパク、②機能領域(functioning domain)、③その他あまり重要でない部分、などがあります。

ウイルスにしろ細菌にしろ、人間に感染すると、病原体が生きていくためにもっとも大事な部位(②の領域)に反応する抗体が出来て、病気(感染)が治るのです。今のところ、この研究で検索できているIgM抗体は、重要でない部位③に反応していると思われます。

ウイルスの全構造はすでに解析されており、それぞれの抗体がどこの部位に反応しているか、明らかにすることが大事です。

このIgM抗体の検索はあまり意味がなく(中和抗体であれば大いに意味がある)、現在必要ではありません。あるとすれば1~2年後まで経時的に調査し、感染率をモニターすることは意義があると思います。IgM抗体の検索・評価は急性期の重症化の予測に役立つだけで、現在多くの方は陰性なので意味がありません。

 

1番大事なことは11月ごろから流行るインフルエンザウイルス感染で、コロナウイルス感染もそれに紛れてくるので、インフルエンザウイルスとコロナウイルスの抗原タンパク迅速検査を開業医にも多量に供給し、鑑別をできるようにすることです。PCRは高額な検査で結果が出るのに時間がかかりますので役立ちません。感度がよく特異性の高いコロナウイルスの抗原迅速診断(日本の技術があれば必ず良いものができます)にシフトすべきで、一般開業医の外来でも院外でドライヴスルー方式などを実施し、プライマリケアのレベルで患者さんをトリアージできれば、保健所を介して受け入れ可能な病院にスムースに送ることが出来ます。これによって病院や保健所への負担は軽減し、医療崩壊につながらないよう開業医が協力できると思います。

コロナ感染症緊急提言   2020.6.7.

 

コロナ感染症はまだ不安定ですが、現時点までの感染症専門家の努力と、日本国民の自制により大きな感染爆発を免れたことは大成功であったと思います。これからは第2次、3次と津波のように押し寄せる可能性が残っていますが、まずは感染症の専門家、患者さんのトリアージをされた保健所の皆さん、またコロナ患者さんの入院治療を大変な決意をもって引き受けてくださった医師や看護師をはじめとする医療従事者に心からの感謝を伝えたいと思います。

 

私は開業医であったので、インフルエンザの患者さんを毎冬たくさん診療した中で、2002年ころに出てきた迅速診断キットに関心を持ち、いち早くその有用性とインフルエンザワクチンの有効性について2002年日本医事新報*に報告しました。

​*日本医事新報 (4084), 26-29, 2002-08-03

その時、インフエンザ迅速診断陰性で、咳が強い場合はコロナウイルスの鑑別が必要であると記載していました。2008年には新型インフルエンザ(パンデミック)でもアマンタジンが著効することを英語医学論文に発表しました。

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21360013/

その当時はこんな新型コロナウイルスの流行が起こるとは夢にも思っていませんでした。

コロナウイルス患者の治療入院を引き受ける病院の負担を少しでも軽減させるためには、開業医が直接トリアージすることを可能にしなければなりません。そこで、ぜひとも、最近承認されたコロナウイルス迅速抗原診断キットを一般開業医にも十分に回して欲しいと思います。

検査までの施行時間は1分と短縮し、結果は30分後に携帯に連絡するようにし、感染疑い者との接触時間を短縮すれば、医師が感染する可能性は極めて低いと思います。そのために院内では診察せず、可能であればドライヴスルー方式、ビル内の診療所・クリニックであれば、院外の通路などの遮蔽された空間を活用すれば安全に診察可能です。また、検査にも重装備は必要なく、フェイスシールド、マスクのみでの対応で良いと思います。これまでの臨床経験ではインフルエンザの流行期には、毎日5~10人近く患者さんが来院しますが、何とか上記の方法で対応したいと思っています。

 

最後に、コロナウイルス感染症を極度に恐れることはないと思います。新型インフルエンザに比べて死亡率が特別高いというわけではありません。医療が貧富の分け隔てなく受けられる日本は大丈夫です。PCRは診断に欠かせないと言われていますが、コロナウイルス抗原迅速診断キットの普及で、その必要性は減ると思います。診断キットメーカーに研究費を十分に施し、よりよい正確なキットがいち早く多く製品化され、開業医にも普及することに期待しています。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

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