コロナ緊急提言 ―第24報―   2021/10/17

 

コロナ感染は8月中旬にピークを迎え、9月から著明に患者数は減少し、10月の15日には完全にピークアウトした様相を見せています。ここまで減少するとは想像していませんでした。東京では100~200人ぐらいが下げ止まりかと思いましたが、100人を切り50人台になるとは想像出来ませんでした。

その原因は

  • コロナワクチン接種が65歳以上の高齢者とハイリスクの方の2回接種が7月でほぼ終了し2週間経過したこと、8月以降18歳~64歳以下の方の接種が急速に進んで10月の中旬では、集団接種、かかりつけ医でも予防接種の予約が埋まらないこと、つまりこれは、接種がほぼ終了しているということです。

  • 8月中旬で東京が1日で5000人の新規患者、日本全体で20000人の新患が確認されたことが報道され、若い人に感染リスクが高まったことへの認識が影響したからか、特に未接種の方と思われますが、彼らが繁華街に出かけなかったことが、感染ハイリスクな人たちの人流の低下に結びついたのではと思われます。

 

さてこれからのコロナ感染はどうなるかということですが、第6波が1~2月に第5波をしのぐ感染が猛威を振るうという懸念があります。しかし、私はそうは思いません。

 

その対策ですが、

  • 開業医に、インフルエンザ(Flu)抗原診断キット、コロナウイルス診断キットを安価もしくは無料で、大量に供給することです。そして、ある程度の感染流行の危険性はありますが、今までのような過度な行動規制を緩和し、個々の診療所の感染対策に任せ、開業医は感染対策に全員で当たることです。

  • 抗コロナIgG抗体を有効に活用し、すでに2回接種済みの方でも抗体が6~8カ月で、陰性化していますので、第3回ブースター接種が医療従事者は12月には終了、75歳以上と65歳以上で基礎疾患のある方は1月には終了していることが必要です。20~64歳以下は2~3月までに終了していることで、第6波を防ぐことが出来ると思います。

 

抗コロナIgG抗体の検索の必要性

これからは抗コロナIgG抗体検索も必要となって来ています。

本院では約30例の方に自費ですが、抗体検査をお願いしています。ワクチン接種例で、長くて8カ月、6か月で多くの方は陰性と判定されます。特に高齢で、関節リウマチがあり免疫抑制剤(メトトレキサート)を常用している方は抗体量が少なく、2~3か月で陰性化する可能性が高いです。多数の患者さんに協力してもらい、これを確認出来れば報告する予定です。

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

 

コロナ感染緊急提言―第23報―       2021/9/5

 

菅さんが総理大臣をやめることになりました。コロナ感染拡大を抑えられなかったことで、国民の不満が高まり、支持率が低下したことによるものでしょう。確かに総理大臣としてリーダーシップに欠けていたとは思いますが、それよりも、日本感染症学会、日本医師会がこのコロナ対策に対して全く不十分であった、この2つの団体により責任があると思います。自宅待機者が東京では2万人、全国で20万人?この中で医者にかからず死亡する人が相当数出てきています。さて本院では、9月7日〈火曜日〉より、ファイザーのコロナワクチン接種を毎週12人(16歳から64歳)、3週間36人行い、2回目は9月28日より10月12日までに施行します。順調にワクチンが入ってくることを希望します。

本医院での電話診療は;

 

本院をかかりつけ医として受診された方で、37.5度以上の発熱が6時間続けば、電話診療をいたします。オンラインではありませんが、電話で症状を聞きコロナ感染の疑い、または濃厚接触者にはすぐFAXでアマンタジン(100mg)2錠 1週間分を最寄りの薬局に送ります。自費扱いの薬ですが、薬価が安く副作用はありません。もともとA型のインフルエンザに対して2000年頃~2010年までは使われていた薬ですが、タミフル、リレンザの登場で使われなくなりました。パーキンソン病の薬として現在も使われております。作用機序などはコロナ緊急提言 第15報2021.5.3の記事をご覧ください。科学雑誌二ュートン2020年12月増刊33ページにアマンタジンについて載っております、また英語の医学雑誌にもアマンタジンの有効性について多数論文が出ています。

 

中外製薬のロナプリーブはスーパー中和抗体(カシリビマブ、イムデビマブ)点滴製剤ですが、現在、初期入院施設で使われています。また塩野義製薬で、飲み薬である(3CLプロテアーゼ酵素阻害剤)が治験検討中です。複製されたRNAから粗面小胞体で作られたアミノ酸を切断し、ウイルスタンパクが合成できないようにする薬剤です。ただ年内に上市が間に合うかわからず、すぐには期待できません。そんな現状では、アマンタジンを、電話診療で自費投与するのがいいと思われます。疑い例ではなく、コロナウイルス陽性で、自宅待機、ホテル待機の方に処方したいと思います。本院通院中の方は、診療時間中に連絡をいただければ、直ちに最寄りの薬局で薬を受け取り、1週間後に効果をお知らせください。本院でも電話連絡、患者さんからの連絡を受けいろいろアドバイスをしていきます。

第5波はピークアウトし始めた感がありますが、まだ油断できません。コロナ陽性者は本院に連絡ください。カルテのない方は、本人以外の家族が受診しカルテを作る必要があります。

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

コロナ緊急提言―第22報―         2021/8/12

 

ついにコロナ感染第5波が起きました。まさにこの感染爆発がこのオリンピック開催中に起きてしまったことは非常に残念です。政府はオリンピック開催ありきの方針の様で、それなら、今年1月ごろから内外に知らしめ、コロナ対策を徹底すべきでした。しかし、デルタ株の感染力は予想以上で、今年の1月時点では誰しもが楽観視していたと思います。今になって何を言っても、愚痴に過ぎません。ラムダ株もチリで新たに流行し危険な状態です。

 

現在東京では新規感染者が1日5000人、神奈川では2000人と、大変な勢いです。これを食い止めることはまず困難で、その対策として前から私が行っているように、

 

1.現在政府が進めているワクチン接種をこれからは18歳~39歳まで、優先して接種をする。致死率はこの年代では1%以下で、高くはありません。しかし中~高年層に家族感染、職域感染を広げる感染源(播種源)なので早く対象を広げるべきです。

 

2.人の流れを徹底的に減らすことです。ヨーロッパ、オーストラリア並みのロックダウンを施行する。強制力を持たせなくてはこの段階では意味がありません。

 

3.政府が日本医師会に対し開業医全員に、コロナ抗原迅速診断キットを用いてコロナ外来を行わせる。検査装備に関しては従来のような規制をなくし、診療所任せでスタートする。疾病分類2から5へ変更。SpO2が95%以下は要注意で、すぐ在宅酸素をかかりつけ医が支持する。

 

4. 抗原迅速診断で新型コロナウイルス陽性となれば、(東京で2万人近くの患者が自宅・ホテル待機させているだけ)、発熱あるなしにかかわらず、全員にアマンタジン200mgを経口連日7日間投与する。保険適応、自費でもよい。安価で、副作用なし。

 

この1W前、長嶋一茂さんが、羽鳥真一郎のモーニングショウで、コロナ抗原迅速診断をもっと使用すべきことを強調していた。はっきり言明したのはよかった。日本感染症学会は今まで推奨してこなかったのは大問題です。増産しないと単価が下がらずキットが高い!!

 

自宅待機の患者さんに対し、経口薬剤まずはアマンタジンを投与、(まだ治験中だからと待つのではなく)する意味はあると思います。アマンタジンの増産を!!

 

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 

膠原病リウマチ科、更年期 医師 宮地清光

コロナ緊急提言第21報 

―コロナ感染後の後遺症―              2021/7/12

 

コロナウイルス感染は第5波を迎えています。心配なのは東京に次いで神奈川県の患者さんの増加で、連日300人を超えていることです。20~30歳代の外出が多いこと、若い世代にはまだ予防接種が施行されていないことが問題です。オリンピックが無観客状態で開催されることとなりました。緊急事態宣言も発令され、人流を減らすことが1番大事ですが、望みはワクチン接種が順調に進むことにあります。これからは集団接種で20~64歳の方が分け隔てなく施行されることを望みます。相変わらず、コロナ感染の迅速診断が普及しません。コロナ陽性例は、自宅待機、ホテル待機で、大阪では医師が発症していないか、あるいは進行していないかを見回り、簡単な治療をしているようです。多分、普通の風邪薬を処方しているのでしょうが、日本感染症学会が系統的な治療方針を出すべきです。

 

さて本院では、先週の金曜日の段階で72人の第1回接種が終了し、7月12日から第3週目が始まり今週の16日で第1回目のワクチン接種108人が終了します。7月19日から、第2回目の接種がスタートします。第4週まではワクチンの配送が確約されていますが、第5,6週は仮予約の状態です。恐らく確保されると思いますが、もし入らないと予定が狂います。

 

コロナ感染患者の後遺症が報道されています。一昨日の報道でしたが、40歳代の方が、だるさと、動悸を訴えていました。勿論これらもコロナ感染の後遺症が考えられますが、特別な治療はなく、漢方薬、精神安定剤などが投与されているようです。しかしこれらの症状は、実は更年期の症状ではないかと思います。コロナ感染症に陥ると月経が不規則になり、一時的に閉経になっているのではないかと思います。まずは月経の状態を聞き、乱れていないかを聞くことが大事です。余り乱れていなくともエストロゲンの分泌が揺らいでいることもあり、いわゆる閉経移行期になっており、エストロゲンの揺らぎを安定させることが大事です。

では男性はどうでしょうか? 同じような症状が多いかどうか、調べる必要がありますが、男性ホルモンの低下があるかもしれません。

 

本院ではホルモン補充療法(HRT)を継続していた患者さんが、8人コロナに感染しました。1例は味覚障害が少し残りましたが、他の方は問題なく治癒しました。

8例しかありませんが、HRTの継続でエストロゲンが補充され、エストロゲンの分泌の揺らぎがないのが、後遺症を防いでいるのではないかと考えています。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック  院長 宮地清光

 

コロナ緊急提言第20報          2020/6/8

 

本院での新型コロナワクチン接種日をお知らせします。新型コロナワクチンが、6月21日の週に搬入されるので、6月27日から開始可能です。予約された方には6月1日電話で通知いたしましたが、6月28日から毎週38人、7月16日で108人の第1回目接種が終わり、7月19日から2回目接種が始まり、108人全員終了が8月6日です。私の手落ちで予定より1週遅れましたことをお詫びします。

 

接種スケジュールは、月曜日、水曜日、金曜日各6人で、午後13時45分~14時15分です。

本院の診察券と接種券をお持ちいただき15分前に来ていただき院外で検温、受付をします。接種券の質問欄はなるべく回答しておいてください。確認後、院長あるいは看護師が接種します。接種後、院外の腰掛に15~30分待機し、問題なければお帰り下さい。

特に注意が必要なのは、火曜日午後14時~15時半の90分で18人行うことです。30分間隔で、6人ごとを目標にしておりますので、その割振りは個人票に表記していますので、同じ時間帯に18人同席することないように密にならないようにお願いします。

  • 6月18日(金)以後に個人票を渡しますので、もう一度、期日、時間を確認してください。

  • 封書の中に接種券、予診票が入っていますが、記入済の予診票、保険証、お薬手帳、本院の診察券を持参してください。診察券をお持ちでない方は、本人確認のため運転免許証などをお持ちください。

  • しばらく受診されておらず、診察券がない方は早急に保険証を持参のうえ、本院のカルテを作って下さい。でないと、スムースにワクチン接種が出来ません。

  • 6人を30分でワクチン接種を終えます。接種は来た順とします。

  • 接種後は院外(通路)の待機椅子に15分おまちください。

  • 1枚目の接種券は回収しこちらで用意した2回目の接種券を受け取り、3週間後記入したうえで、来院してください。

 

本院の今回個別接種が出来なかった65歳以上の方は、集団接種をもう1度試みてください。以前より予約が容易になりつつあります。

 

さらに64歳以下のワクチン接種も大企業関連の方、家族にも早晩実施されます。恐らくモデルナ社のワクチンを中心とした集団接種となります。64歳以下であれば、スマホで予約することは簡単だと思います。本院ではこれからの個別接種には参加しない予定です。人員と時間の余裕がなく、日常の診療に支障をきたすためです。よろしくお願いします。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

 

コロナ緊急提言19報       

2021.5.26

 

集団接種率が加速しており、個別接種はもはやあまり必要ではなくなっているように感じました。大変喜ばしいことだと思います。

 

本院での昨日までの患者さんのコロナワクチン接種の予約状況を把握した結果、5月24日の時点で、75歳以上の100人でしたが、その約50%はすでに集団接種の予約が出来ていました。そこで、75歳以上の方で予約の出来ていない人に本日朝から電話をして繋がった人は、本日、本院に来ていただいて、予約をしていただきました。つながらない方が、まだ10名ほどいましたが、本日までで75歳以上で50人となりました。当初90人の枠組みでしたがこれでは収まらないと考え、65歳から74歳の予約した患者さんを取り入れ58人とし合わせて108人としました。14日(遅くとも21日)から開始します。

 

予約された方へ:

6月1日(予定)午後2時から午後8時までに、本院からの電話で予約を完了を通知し、キャンセルのないことを確認しますので、必ず家でお待ちください。年齢順に電話をしますので、根気よくお待ちください。連絡がつながらない方は、6月11日以降に予定日をカレンダー式にして渡しますので、診察時間内に本院へ来てください。第1集団は6月21日~7月30日に終了、最悪1週遅れでも、8月6日に終了します。

 

予約が出来なかった方へ:

済みません。もう少し細かく連絡が取れればよかったのですが、このような状態になり失礼しました。本来65歳から74歳までが102人でしたが、約60人が第1集団に入りました。コロナ予防接種が出来なかった65歳以上の方は約40人が8月16日から開始します。遅くなりますが、本院でなお個別接種をする方は、再度本院で予約をしてください。本院での接種は9月24日で終了します。他区で予約をとれなかった方も参加出来ます。

 

まだ流動的ですので、本院のホームページを随時ご覧ください。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

コロナ緊急提言第18報 

2021/5/23

 

コロナワクチン接種を予約できない方へ:

この数日患者さんのコロナワクチンについての予約に関する話を患者さんから聞いて少し考えが変わりました。本院の高齢者が半数抜けましたので、これからは区外でも65歳以上の接種券がとどいた方は受け入れることとします。本院は京浜急行鶴見西口下車1分の近場にありますので、アクセスは大変良いです。

 

予約方法は:

5月24日から6月7日までの2週間以内に本院の診察時間にきていただき、予約をしていただく(名前と年齢だけ記入)だけで完了。90名までです。数日後電話で日程と時間をお知らせいたします。

月、水、金は11時から4時までにおいでください。火曜日の方は2時半から3時半に来院してください。接種券と保険証をご持参ください。ステージ1のかたは6月14日もしくは6月21日より開始予定、1週間で30人施行します。3週間で90人施行し、直ちに引き続き3週間で2回目の接種が終了します。終了予定は7月の末です。この期間は、75歳以上でなく65歳以上の方でも参加できる可能性がありますが、75歳以上が優先されます。

 

乗り遅れたリ、乗り遅れそうな方へ:

6月7日以降も予約は続けますが、ステージ2はお盆明け8月17日より実施します。3週で90人は出来ますが、予定者が100人以上あれば、3週108人までうけ入れます。月曜6、火曜18、水曜6、金曜6で1週36人です。火曜日は18人にした場合は、午後1時~3時まで診療の前に予防接種のみします。

65歳以上の夫婦で、いずれかの方が本院に通院していれば:

他区で集団接種が予約できない方は、1度も来院していなくとも本院で打ちたい方は、接種いたします。

 

基本は月曜日6人、火曜日12~18人、水曜日6人、金曜日6人 1週30~36人です。

月、水、金のワクチン時間は午前11時から午後4時までとし、午後1時から2時は休憩とします。患者さんとワクチン接種の方が混じります。11時にワクチン6人分を用意しておきますのでスムースにできます。

接種券が来てもコロナワクチンの接種が予約できない方は、責任をもって実施します。

しかし日程が遅いということでキャンセルされるとワクチンのロスになりますので、ご理解ください。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 宮地清光

コロナ緊急提言第17報

2021/5/17

 

コロナ個別接種について訂正いたします。

本日パソコンで患者数を確認したところ、

75歳以上は100人、65~74歳が102人でした。

 

したがって第16報で述べた「本院に通院する患者数」の85人は75歳以上だけの人数でした。よく調べずすみません。

そこで本院では、75歳以上を90人と仮定して予防接種を実施します。

月曜日6人、火曜日12人、水曜日6人、金曜日6人に設定し、週で30人、3週で90人を接種目標とします。

火曜日は2時から3時半で12人を施行予定です。

 65歳~74歳のかたは8月16日から9月26日の6週で終了とします。

1週30人、3週で90人、2回目の接種は続いて3週間です。

 

行政指導の集団接種が基本ですが、どうしても予約が取れない方は本院の個別接種をご利用ください。

上記の記載はあくまでも予定であり、ワクチンが入手できなければできませんのでご了承ください。

 

さらに、64歳未満の方で個別接種を希望するかたは、65歳以上の方の接種が終わったあとに、上記の予定と同じように実施したいと思っています。予定は10月4日開始で6週で終了。しかし多くの方は、集団接種を選んだ方が早くできるのではないかと思います。本院では90人の枠しかありませんのでご協力をお願いします。

 

注意:75歳以上(ステージ1)、65歳以上(ステージ2)、64歳未満(ステージ3)と分類すると、夫婦で受けたいとき、一方が本院を受診した経歴がなければ、ステージをワンランク下げ施行したいと思います。したがって、約6週遅れとします。あくまでも、日頃から本院を受診されている方を優先としました。いろいろ問題があると思いますがご了承下さい。

しかしこれもどれくらいの方が、個別接種を選ぶかで、同伴で出来ることになるかもしれません。

 

なお予約は5月24日より受診で可能です。電話予約は混乱を招きますので出来ません。ご了承ください。

 鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

コロナ緊急提言第16報              

2021/5/16

 

医療従事者のワクチン接種が終了し、いよいよ5月19日より65歳以上の高齢者を対象に予防接種が始まります。

神奈川県鶴見区では鶴見公会堂での集団接種が報道されました。私としては、かかりつけ医を持たない方は集団接種、かかりつけ医がある方は個別接種がもっともスムースなやり方と思っていました。ところが4月22日横浜保健所から、開業医への個別接種の応需の医療機関の応募があったようですが、本院には届いていませんでした。

その手違いもあり、本院での個別接種への参加表明が遅れてしまい申しわけありません。数日前に気づき、本日、参加することを表明しネットでも確認できたようです。ワクチンが十分量なく、保存の仕方が面倒なこと、ワクチンの不安定なこと、副反応の問題があり、神奈川県の方針で集団接種が先行されたのも仕方なかったと思いました。しかし電話、ネット、スマホでの予約が初日さらに以後も殺到し困難であることが話題になり、個別接種の道が開かれました。大変良かったです。

 

本院は更年期リウマチ診療が専門ですが、東寺尾第2クリニックに通院していた方の多くがこの西口クリニックに通院されております。西口クリニックに通院する65歳以上の方は約85人です。仮に、このうち13人が集団接種を行うとすると、残りの72人が本院で摂取することになります。

1本で6人接種できますので、1日1本のペースで週4日実施すると24人、3週で72人が可能、2回目の接種を引き続き3週間行うとして、1か月半で終わります。6月の第5週から開始予定とすると、8月の第1週で終了することになります。ワクチンを希釈し0.3㏄に分けると5時間で使い切らなくていけません。普通の診療が10時から始まりますので、3時までの有効期限となります。開始を遅くすれば、午後1時から6時までの時間帯も可能です。火曜日は診療時間前の3時から4時までの1時間で6人をやり遂げます。24本のワクチンはマイナス20度で、2ケ月間保存できますので、なんら心配はありません。

 

普通の診療の間にワクチン接種を入れていきます。あらかじめ準備しておきますのでスムースにできます。ただしキャンセルはできません。2~3日前にわかれば、次の方に回すこと(3週前後でOK)も可能ですが、混乱を招きますので予定変更は極力避けてください。貴重なワクチンを捨てることは避けたいです。

 

64歳未満で基礎疾患がある方への接種が9月頃から始まります。モデルナにしていただきたいと思いますが、ファイザーのワクチンの在庫があり、どうなるかわかりません。インフルエンザ並みにならなくとも、もっと簡略な手続きで打てるようにしてほしいです。インターネットは煩雑ですから。

 

患者さんが多くなってきましたので、この機会に看護師を1名雇うことにします。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

コロナ緊急提言 第15報            

2021.5.3

 

大阪ではコロナの第4波がN501Yの変異の影響で急速に増加し1000人を超えるようになりました。東京も同じ傾向で1000人を超えおそらくこの1~2週で、2000人に到達するでしょう。

これくらいに増えると東京も大阪でも、若者も本格的に自粛し第4波もこの程度で収まり減少すると思われます。ヨーロッパ、アメリカのような1日10万人という爆発的感染が日本でないのはなぜでしょうか。人種差、おそらくヒトの白血球の血液型である、白血球抗体(human leucocyte antigen, HLA)の型の隔たりが関与しているのでしょう。沢山の報告がありますが、まだ定説はなく、そのうちに少しは明らかになるかもしれません。

さて、本院は更年期リウマチ専門医院ですが、宮地は2002年から日本臨床内科学会のインフルエンザ研究会に8年間所属してアマンタジンの研究をしていました。もともとパーキンソン病の特効薬で、A型インフルエンザによくつかわれていました。しかしタミフル、リレンザの登場で、最近は使用する医師は皆無となりました。昨年メキシコからパーキンソン病の老人施設で、コロナにかかっても重症化しないことが報告され、海外ではその効果が注目されています。

本院でのコロナ対策は ①予防はワクチン接種、②早期診断にはコロナ迅速診断キットを使用し、5~10分で診断、③早期治療にはウイルスのヒトへの細胞侵入を防ぐカモスタット6錠/日、さらに侵入してもウイルスの殻が破裂しないようにするアマンタジン200mg/日7日間の投与がおすすめです。

本院ではコロナ陽性の8家族が確認されています。どういう状態で罹患し、ホテル隔離、自宅にしろ、どのような治療を受けてきたのか、またホテル隔離が終わり自宅にどのようにすごすのか、確認しています。

驚くことは、自宅あるいはホテル待機でも医師からの連絡がなく、看護師の見回り、保健所の保健師からの連絡のみで、投薬は指示されなかったことです。コロナ陽性患者の80%は放置しても症状がなく残りの20%は咳が残り、3~1%が人工呼吸~エクモになると推測しています。しかし入院でず待機している患者数は10倍にも上ります。

軽症も含め自宅、ホテル隔離中は、少なくとも、まだ特効薬がない状況下ではアマンタジンは投与すべきと思います。投与された方は皆元気です。副作用や後遺症もありません。

第4波に入った大阪、東京はまだ不明のところがありますが、3密を避け、常時マスク使用、を守れば、緊急事態宣言はもう解除し、早期診断に開業医ほぼ全員が気軽にコロナ迅速抗原検査をし、早期にアマンタジンを使用することだと思います。それには、疾病分類を5類に変更すべきです。ヨーロッパ、アメリカとは違います。そのデータをうのみにすることなく、日本独自のやり方で、少しの感染の蔓延リスクはありますが医療崩壊を少なめにし、経済を復活させることを優先したほうがいいと思います。私はファイザーのワクチンを2回接種終了しました。2回とも接種部位の疼痛が当日と、翌日にありましたが以後なくなりました。ワクチンに不安のある方は安心してください。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック    内科医師 宮地清光

 

コロナ緊急提言第14報        2021.4.9

        

緊急事態宣言が解除されたばかりなのに、東京では新規感染者が500人を超え、まん延防止等重点処置法宣言がなされました。これにより感染者の増大を防ぐことが出来るのか疑問です。

本日のテレビの報道では都内への変異型ウイルスが大きな広がりを見せているとされます。これらはスパイク(1300アミノ酸からなる?)の重要部位RBD(Receptor Binding Domain)の①501番目のアミノ酸アスパラギン:Nがチロシン:Yに変異したN501Yが32.8%, ②484番目のアミノ酸グルタミン:Eがリシン:Kに変異したE484Kが41.8%で、従来型が25.9%と報告されました。大阪ではN501Y多くを占めているので、急速な患者の増加が予想されます。東京ではE484Kが多く、恐らく1~2週で従来型が減りE484KとN501Yの共存が予想されます。E484Kはいずれのワクチンにも抵抗性を示す可能性があり、日本ではワクチンの効果はあまり期待できない可能性も考えられます。

新型コロナと戦う姿勢が求められています。多少のリスクはあるかもしれませんが、新型コロナ感染症を2類とし、この100年に1度のこの感染症に対し、日本医師会が、開業医全員に抗原迅速診断キットを用いて、風邪と思われる患者にも検査を実施し、潜在的な患者さんを見つけることが大切です。

さらに大事なのは、クラスターが発生しやすい老人施設、介護施設などでは関係している医師が出向いて検査を定期的に行うことです。

その場合でも、抗原迅速診断の利点で、早期発見でき(15分で判定可能)、それにより早期治療開始が可能です。

ウイルスの変異例が増加しているので、カモスタットの効果が薄れている可能性があり、アマンタジンを濃厚接触者も含め5~7日間は服用が必須です。陽性患者のみさらにPCRを施行し、スパイクの変異のタイプを調べれば良いのです。陰性患者が多い状況の中で、最初からPCRを施行するのは無駄です。まだ十分ではないが、アマンタジンの効果は報告されており、調べた限り無効という報告はありません。

スパイクとは違い、新型コロナウイルスの表面に表出しているEnvelopeタンパクは178のアミノ酸からなり、この場所はウイルスRNAが人の細胞に入り込むための水素イオンの流入口であり、この機能を閉じ込めれば、ウイルスは細胞に侵入できません。PHE26とALA22はアマンタジンが結合する部位で、それにより、水素イオンの流入を防いでいる可能性があります。アマンタジンは、現在でもパーキンソン病の薬として使用されており、安全性も高く、感染早期あるいは感染疑い例にも投与できると思われます。
Med Hypotheses. 2020 Jul; 140: 109755.

鶴見西口更年期リウマチクリニック  院長 宮地清光
 

コロナ緊急提言第13報        2021/3/22

3月22日から1都3県の緊急事態宣言が解除されます。それにあたり、政府の対応5つの柱が示されました。①変異ウイルスの対策強化、②飲食店対策、③検査拡充,④ワクチン接種の推進、⑤医療提供体制の充実。

これらの対応は、以前から言われていたことで、さして新鮮味はありません。

変異ウイルスの対策強化は当然のことですが、40%まで調べるのは必要でしょうか?治療法があまり変わらない現状でそこまでの必要性はないでしょう。いたずらにPCRの需要が高まるばかりです。

私が以前から示しているように開業医も積極的に検査が出来るようにすることが1番で、それには疾病分類を2類から5類に下げることです。新型インフルエンザより死亡率が5~10倍高いことが明らかですが、コロナ患者が入院しているところ以外の医療機関では重装備は必要ないと考えています。

開業医では、駐車場があればドライブスルー方式、なければ困難ですが時間で区切ることで対応出来ます。ビル診療では換気が良ければ外の往来でやればいいのです。

どの開業医も2009年の新型インフルエンザの診察並の対応では危険ですが、マスク、フェイスシールド、手袋でいいと思います。過度に恐れすぎています。

60%がコロナ迅速抗原キットを使用し、コロナ患者の疑い、無症状の人も検査を保険るようにし、開業医の60%がコロナのプライマリケアに参加するのです。

現在コロナ迅速抗原キットは1000万検体分売れ残っています。これではメーカーはもう生産しないのではと心配しています。

​報告されている変異はACE2受容体に結合しやすくなり、感染力が2倍くらいになるようです。ワクチンの効果も少し減弱する可能性があります。

しかし変異ウイルスが侵入してもエンドゾーム内に飲み込まれたウイルスの殻が破れないようにし、細胞内に入り込むのを阻止するのが、アマンタジンの効果であり、スパイクの変異は関係しません。現段階ではカモスタット、アマンタジンの併用が初期治療に適していると思います。

 

 鶴見西口リウマチ更年期クリニック 宮地清光

コロナ緊急提言第12報        2021/2/27

 

コロナ緊急提言が大阪、兵庫、京都、岐阜県、愛知県、福岡県で間もなく解除されます。東京、神奈川、埼玉、千葉はまださらに先になるようですね。未だ東京ではコロナ感染者は300~400人、神奈川では100人以上で決して安心できる状態ではありません。解除に当たって、政府、日本医師会も従来通りの国民や営業者への自粛を求めるだけで、新たな方策を打ち出せていません。

国民に対してコロナの早期発見に、PCR検査を受けることを勧めていますが、簡単に受けられる状態ではないでしょう。

東京オリンピックに備え、いまだからこそすぐ新たな方策を立てなければならないと思います。

その方策として、

  • コロナ感染症を二類感染症から五類感染症とし一般インフルエンザなみとして扱い、医療従事者が診療するに当たり過度な規制、制限を加えないこと。(政府と、感染症学会の決定により改訂)

  • これまでにインフルエンザの予防接種を実施した開業医は、なるべくコロナ診療に当たる。(日本医師会が始動、号令する。これで政府が動く)

  • インフルエンザの迅速診断キット並みに、コロナ迅速抗原診断キット使用することを許可する。動線を分けられない場合は、院外で施行することを許可し、保健所が許可証を発行する。

  • 1日4人コロナの迅速診断をしたとしても、患者さんとの接触時間を極めて短縮すれば、感染する可能性は極めて低い。3か月で医師10万人が参加すれば、4×25×3×105=概算3000万人の診察ができる。

  • 早期診断し、早期治療(アマンタジン100㎎2錠5日間の投与)で治療経過を見る。

  • アマンタジンの効果は、インフルエンザA型のM2タンパクを介し、水素イオンの流入を防ぐことにあるが、コロナのエンヴェロープ(E)タンパクも同様の作用で、水素イオンを取り込んで、自分の殻を破り、エンドゾームの膜も破壊することを防ぐ。

  • 副作用も少ないので、インフルエンザの治療薬であるアビガンを使用するより安価である。

  • 以上のことを実施すれば、新規患者を減らし東京オリンピックを開催可能となる可能性もある。

  • 二類感染症から五類感染症へ変更►日本医師会が号令►開業医全員診療積極参加►インフルエンザ並みの装備で迅速抗原診断►早期診断早期治療►新規患者が減少►ワクチン接種普及促進

  • 上記で►オリンピック開催の可能性も見えてくる☀☝👌

 鶴見西口リウマチ更年期クリニック 宮地清光

コロナ緊急提言第11報        

2021.1.29

 

コロナ感染症がいくらか弱まった感がありますが、まだ安心できないです。これからまだまだ新しく感染する方がいるので、本来、開業医は自分が診察している患者さんは責任を持って対応しなくてはならないはずです。本院では本院にかかりつけの方がコロナ疑いの場合には、電話診療をすることにしました。

電話で、患者さんの症状をよく聞いて、コロナの感染が否定できない場合は、カモスタット、もしくはアマンタジンを4日投与し、2日後に電話で、その後の状態を報告してもらい、発熱が持続する場合は、発熱外来にてPCRをお願いすることにします。現時点ではそのように考えています。

 

さて今回は、ドイツからのエストロゲンを投与するホルモン補充療法(HRT)がコロナ感染の死亡率を減らすという報告を紹介します。

 

Seeland, U., Coluzzi, F., Simmaco, M. et al. Evidence for treatment with estradiol for women with SARS-CoV-2 infection. BMC Med 18, 369 (2020).

  • 調査対象のコロナ(SARS-CoV-2 )感染患者母数は約6.8万人で、ほぼ半数は男性。患者罹患数は30歳代がピークで25歳~60歳において男女比で(1.0:1.1~1.0:1.4)と女性が多かった。

  • しかし死亡率は50歳以上では男女比で(1.5:1.0)と男性が多かった。

 

次に女性だけで、50歳以上のホルモン補充療法(HRT)と49歳以下の経口避妊薬(OC)の効果を見ると

  • 50歳以上のコロナ感染者では(年齢をマッチさせた)ホルモン補充療法使用者(n=439)と未使用者(n=16,278)では、死亡者は使用者で10人、未使用者は1072人であり使用者の死亡率が低かった。感染日から180日間の生存予測値は、使用者は96.7%、未使用者は84.9%で統計学的に有意に使用者は生存予測値が高かった。p<0.0001

  • 49歳以下のコロナ感染者に対するOCの効果は、使用者2078人、未使用者16814人の比較では明らかな効果はみられなかった。著者らはこの理由は、内在性のエストロゲンが存在しているからとしている。

 

いまだCOVID-19感染に対する確かな効果が期待される薬剤がないとされていますが、女性患者ではホルモン補充療法(HRT)は有力な候補でしょう。当院でのこれまでの経験では、HRT施行中で2人(55,61歳)、未施行例で3人(67,35,7歳の家族感染)が陽性でしたが、死亡した方はおられません。

もちろん初期医療として、シンメトリル(アマンタジン)は安価で、副作用のない薬です。COVID19ウイルスがスパイク変異にとどまっているならば、効果は減弱しません。国がいち早く、初期治療で、アマンタジンを保険適応で認めることが大事です。ただ自宅待機するだけでは、死亡者が増えるばかりです。

 

 鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

 

コロナウイルス感染緊急提言 第10報

2021.1.15

 

東京、神奈川などにおけるコロナ感染者の感染爆発は1月になりはっきりしてきました。冬の寒さと乾燥は、コロナが生存するに最適な環境です。このことは十分に予想出来ていましたが、阻止できなかったのは残念です。

今では遅きに過ぎるのですが、日本医師会の対応が非常に好ましくないと思っていました。日本医師会が、開業医が担う方向性を剛腕ふるって打ち出し、厚労省行政を動かすのです。保険診療改訂を急がなくてはならないと思います。

 

私はこう考えています。

  • すべての開業医、特にこれまでインフルエンザの予防接種を実施した診療所では、全員コロナ診療に当たる。

  • その方法は、例えば、発熱37.5度以上が6時間持続し、特に咳のある方は全員コロナの抗原迅速診断(できればインフルエンザ抗原迅速診断の並列施行)で行う。

  • その結果を患者にスマホで送り、近くの薬局に処方箋を送り薬をもらう。

  • 原則、陽性、陰性でも重症化防止あるいは予防として、カモスタット3~6錠、あるいはアマンタジン200㎎を最低4日投与する。

  • 治療後48時間で、患者は状態を診療所に報告する。

  • 濃密接触患者(家族など)も、保険で迅速抗原検査を受けられるようにする。

  • 迅速診断陰性でも医師が必要とした検査であれば保険適応とする。

  • 全陽性患者は保健所に登録する。

  • コロナ診療がやり易く、実施している医療機関が目立ってしまい、患者が集中しないように、概ね60%の診療所・クリニックでの実施を目指す。ビル診療でも実施可能なように行政が指導・支援すべきです。

  • 上記を実現するための保険医療上の適応と適用を柔軟に改定し、場合によっては行政の指導も必要です。

  

上記の実施の利点は、早期診断、早期治療が可能となり、感染増大、重症者の増加を防ぐ有力な手段になります。そして、潜在するコロナ患者を把握できるでしょう。そのほか、保健所の負担の緩和が期待されます。不安に思った人が自費でPCRを受ける必要はなく、それによる混乱もなくなります。

医師会会員全員でやれば、1カ所に、患者さんが集中しないので、医師や従業員の罹患リスクも減ります。

病院の入院患者さんにはPCRを施行し退院の判定にも使うべきです。

診療所と病院との役割分担をはっきりさせることが大事です。

診療所だけが楽をしてはいけません。

コロナ患者を受け入れている病院で働く人のことを考えましょう。

地域医療に貢献する開業医の矜持の見せどころです。そのための医師会・厚生行政のリーダーシップと支援が是非必要なのです。

     鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

 

コロナウイルス感染緊急提言 第9報

2020.12.15

アメリカ、イギリスでは治験を経て短期的ながら安全性が確保されたワクチン接種が始まりました。日本では、武田薬品、塩野義製薬、などが開発中でまだ少し時間がかかりそうです。さて、コロナの第3波が真っ盛りのなか、感染爆発にならないようにGo To トラベルは12月28日から1月11日まで、全国一斉停止が実施されることになりましたね。経済まわすことと感染の制御を両立させることは困難で、予想が立たないので菅総理も大変でしょう。医師会と行政のコロナ対策、これに基づいた政府の判断はかならずしも良いとは言えないと考えております。感染を抑えるには、もっとはっきりした指針が必要であり、これから増える感染症に対して、従前よりの私の提言がはっきりしているのではないでしょうか。

 

  • 昨年インフルエンザの予防接種を実施した内科、小児科、耳鼻科、の開業医は、コロナ抗原迅速診断キット、インフルエンザ診断キットを並列して行い、発熱が37.5度以上で6時間持続し、風邪症状があり医師が必要と判断すれば実施する。15分で、検査結果が出る。1日5人、月125人 1月~3月で375人、10万人の医師が協力すれば、375x100,000=37,5x1000,1000:3千7百50万人の検査可能である。

  • 偽陽性が多いのであれば、2日後に鼻咽頭検体による再検査で良い。陽性になる方は検査時期が早かった可能性がある。開業医は初期医療であり、PCRをやる必要はない。

  • コロナ外来をする病院、また入院患者は、PCRで追跡すればいい。COVID19ウイルスが、消えたかどうかはPCRの方が精度がいいのは、私も同意する。この病期にコロナ迅速抗原検査は適さない。

  • 未だに抗原迅速診断キットがPCRより、特異性、感受性において劣るという見方をする専門家がいるようであるが、その根拠となる行政と民間施設でのデータによる臨床成績を公開してほしい。抗原迅速診断キットがPCRより多少精度が落ちてもいい。この方が開業医には扱いやすいといえる。コロナ患者さんのトリアージを開業医に任せることにより、保健所の仕事はかなり軽減するし、病院の先生がたの負担を減らせるのではないかと思う。

  • 開業医が早くコロナの診断をする利点は、いち早くアマンタジン、あるいはカモスタットなどを投与できるからである。これらの薬は、安全性が何十年にわたり、副作用がほとんどないことが確認されているからである。

  • 個々の診療所が4~5人の患者さんで、ドライヴスルーあるいは、対面でも短時間であれば、マスク、フェイスシールド、をすれば、感染する可能性は極めて低いと思われる。恐れずみんなでやれば怖くない。

 

国があまりにも厳格に防具を規制するのは行きすぎではないか?開業医の10%しかコロナ感染症応需に手を挙げず、発熱患者さんに保健所から手を挙げた診療所に受診するように指示されることを考えると今の体制では手をあげられない。自分と、診療所の従業員、診療所を守るために応需を決断できない開業医は多いのではないだろうか。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長  宮地清光

 

コロナウイルス感染緊急提言 第8報 2020.11.23

 

2ケ月の沈黙をやぶってUPします。第3波の真っ盛りで、これから感染爆発するか微妙なところです。神奈川県の医師会、横浜の医師会も、厚労省、並びに日本医師会からの統一的な指示がないので、これから、12月、1月、2月は大変な混乱が待っているように思います。

厚労省から、県医師会、横浜医師会、鶴見医師会への指針が示されて、それに従うしか混乱を避ける方法はありません。私の診療所は、ビル内にあり、感染制御の面からコロナ、インフルエンザとも、診察が出来ません。

現時点では迅速な診断と治療に主眼を置いて以下のような考えで、何とか診察、診断が出来ないか検討しています。感染の拡散が明らかに減ると思います。

 

発熱のあるかた

  • 予め本クリニックに電話をかけたうえで、コロナとインフルエンザ感染の可能性のある方のために、発熱のない患者さんの家族が検査キットをとりに来る。

  • 患者自身(外国では)が鼻腔に綿棒を挿入しその綿棒を、容器に入れ密封する。家族が、その検体を持ってくる。

  • 診療所で医師が、迅速抗原キット(COVID-19, インフルエンザ)両方を同時に、個々の診断キットに2~3摘を加える。

  • 昼の休憩中(午後2時)と、診療終了後(午後7時)に検査

  • 2つのキットをジプロック付きの5x10㎝のポリ袋に入れ、30分で判定、スマホで結果の写真を撮り、家族、患者さんに結果を転送。

  • インフルエンザであれば、イナビルなど治療薬を処方、コロナであればカモスタット(フオイパン)?などを処方し、患者さんの家族が近くの調剤薬局で薬をもらう。

  • 治療後2日後に必ず、医師に電話で状態を報告する。

開業医では抗原迅速診断を行い素早く診断を行い、病院ではPCRで治癒したかを検討すればいいのです。

 

発熱のない方

原則、診療所の外、通路で診察する。しかし、心配な方は、検査用の綿棒と、容器を渡す。

検体は本クリニックに家族あるいは自分で持ってくる。

 

上記のやり方が可能かどうか早急に保健所、横浜医師会に話してみます。

 

未だにPCRの検査ばかりが言われています。インフルエンザ迅速抗原検査キットが、PCRより劣るというデータがあるのなら、もっと公表してほしいです。今までのデータからは、偽陽性の頻度が高いことは否めないものの、抗原検査が明らかに劣性であるとはいえないと思います。このことは日本感染症学会でも認められています。そうでないと、きっとメーカーが製品を販売しなくなるはずです。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長  宮地清光

 

コロナウイルス感染緊急提言 第7報    2020.9.3

 

数日前のテレビで、行政がインフルエンザの流行期を迎えるので今年はコロナ迅速抗原診断とインフルエンザの迅速抗原診断検査を並列して行うことを推奨しはじめたことが伝えられていました。PCRに比し、コロナ迅速診断キットがCOVID-19の診断に遜色ないことが報道されたからでしょう。

私が以前から言っていることが取り入れられたので安堵しています。もちろんこのことは多くの臨床医が望んでいることであり、これで検査の混乱はかなりなくなります。はっきり言ってPCRはもう必要ないのです。第2、3次救急病院の手間が省け、保健所の職員の煩雑な仕事が少しでも解消できるのではないかと思います。

 

さらにこの方法をおしすすめるためには以下の考えを提言します。

 

解決すべき課題はあるが、行政、地域医師会から開業医に以下の発令することが必要と考えます。

 

  • 横浜市全区にある、休日診療所は11月遅くとも12月からすべて発熱外来に転化する。

  • 月から金まで、ドライブスルーができる広い場所(例えば鶴見区は総持寺)で最低隣接した2か所、正午と午後8時から各2時間で同時に、一患者につき2分をかけ実施、2時間で60人、2か所で120人、午前午後で240人診察できる。週6日で、1440人診察可能。

  • そのため、医師は毎日午前2人、午後2人で合計4人必要、看護師は8人,薬剤師8人、保健所から4人の応援が必要。医師は最低80人で、1か月に1回の勤務となる。

  • 検体は14cmx9cmジプロックつきのビニールの袋に入れ、30分で判定、スマホで結果を写真に撮り、患者あるいはその家族に転送。COVID-19陽性の場合は保健所へ連絡。

  • 処方箋は患者さんかかりつけの薬局に送る。

  • インフルエンザ、COVID-19ともに陰性の場合は、症状に応じて、翌日再検査。

  • 検査の予約は電話で、鶴見医師会休日診療所で受け付け割り振る。

  • 自分の診療所で、駐車場があり発熱患者を診断する方は参加義務はないが、開業医でスペースがなくできない方は全員上記の施設に行き検査を実施する。

これは素案で改善する必要はもちろんあります。
関係者皆で議論しましょう。

 

みんなでコロナに立ち向かえば、混乱はない。頑張ろう。

 

鶴見西口更年期リウマチクリニック  医師 宮地清光

コロナウイルス感染緊急提言 第6報

2020.8.16.

 

お盆休みも終わり、これからCOVID-19患者さんがどのようになるか心配です。

誰しもが自粛を保てれば、患者数は減ることが考えられますが、市中感染、家庭内感染へと進んでいますので、じわじわ増えることが考えられます。

 

厚生労働省新型COVID-19感染症対策本部のコロナ迅速抗原診断キットに関する見解は問題が多いです。富士レビオが出したキットが、厚労省で認可され、保険点数も認めらました。開業医にも十分に渡れば、インフルエンザ(Flu)と同時にCOVID‐19も迅速診断ができ、患者さんへの不安はかなり取り除かれます。COVID‐19もFluも同じで、発症したその日は発熱もないこともあり、陰性になることはよくあります。翌日、翌々日になり再検すればいいことで、Fluも、2度目で陽性となることはよくあります。PCRも早期にやれば陰性でありPCRが早期診断に優れていることはないと思います。発症1~5日の陽性率が、PCRとコロナ迅速抗原検査でそん色ないのであれば、臨床的にそれで十分です。6日目以降は必要ありません。

COVID-19のPCR診断で陽性の患者さんが、増えてきていますが、重症化症例はそれほどではありません。治療に関する情報が集まってきて治療がよくなってきたこと、患者さんも病気に対する知識が増えて自粛がなされ、重症化を回避できている可能性があります。また日本ではCOVID-19のウイルスが変異して、弱毒化してきている可能性もあるかもしれません。

 

鶴見西口更年期リウマチ科においては、Flu、COVID19感染症対して扱わないように言われています。ビル診療でもあるのでもし本院で従業員の方がかかれば、ほかのテナントさんにも大変な迷惑をかけることになります。現在、鶴見区内の開業医で、この感染症に立ち向かうのは少なく、もし本院が手をあげれば、保健所から沢山の方が紹介受診される可能性が高くなります。現状のままの環境で、COVID-19迅速診断キットの供給が不十分のまま診断を受け入れれば、パニックに落ちいります。マスク、防護服、フフェイスシール。手袋などは、供給されるとしてもどこで検査をすればいいか、頭が痛いです。10月末まで、どのように対応すべきか考えます。

 

本院からの要望

  • 厚生労働省新型コロナ感染症対策本部がコロナ迅速抗原診断キットの有効性を認めること。

  • 11月から、国、県がFluとCOVID-19の迅速診断を並列して検査を推奨すること

  • 昨年までFluの検査を施行した施設は積極的(強制的)にCOVID-19の検査をする。

  • ビル診療の先生方には、ビル外で検査をすることを、行政が許可し、許可証を出す。

  • Flu、COVID19の発症数について迅速診断での陽性率、死亡数をPCRに並列して報道する。

 

鶴見西口更年期リウマチクリニック  医師 宮地清光

コロナウイルス感染緊急提言 第5報

2020.8.7.

 

―熱中症の鑑別にCOVID19抗原タンパク診断キットが必要―

 

本格的な夏が訪れ熱中症の患者さんが増えています。救急現場に携わる医療従事者は大変なストレス下で働いていることが報道されています。救急を受診する患者さんが熱中症であるのか、新型コロナ感染であるかの鑑別が困難だからでしょう。この状況下の中で、いまだにPCRだけに頼っているのが不思議です。なぜCOVID19の迅速抗原診断キットが使われないのか理解に苦しみます。すでに2ケ月前に厚労省は保険適応を認可しているはずなのになぜ臨床の場で使用されないのでしょうか?

PCRに比し、感度、特異度において劣るのでしょうか?それであれば、厚労省、キットメーカーが協力してPCRとの比較データーを公表してほしいです。キットメーカーも数社で、切磋琢磨し感度・特異度を改良していけば、いずれPCRに勝るものが開発されるでしょう。そうすればCOVID19のPCRは不要になります。

しかしPCRは画期的な方法で応用が効きます。PCR法の開発で1993年にキャリー・マリス博士はノーベル賞を受賞しています。これから未来に出現する未知のウイルス、細菌の同定にも活用可能なので、PCRの設備投資は無駄にはなりません。しかし今夏は熱中症とCOVID19の感染の鑑別に、11月からはインフルエンザとの鑑別にコロナ抗原タンパク迅速診断キットが必要であり、政府が買い上げるなりして、企業を援助し多量に製品化しインフルエンザ迅速診断キット同様開業医にもまわしてほしいと思います。これにより、30分で判定できますので、何よりも患者さんが安心し、保健所の手間が省け、救急現場、病棟で働く医師、看護師、医療スタッフも少しは助かります。

 

依然として東京都庁での会議で大学病院の先生がたは感染拡大の心配を述べるだけで、熱中症、インフルエンザへの具体的な臨床対応になんら言及していません。テレビの報道でも、相変わらず、PCRの検査の結果を2~3日待って動くことしか言わない。ここまで患者さんが増えてくれば診断の遅れが、さらに感染を拡大させるばかりです。PCRは確診の得られない方だけに実施し、まずは、11月からはインフルエンザと、COVID-19ウイルス抗原タンパク検査を並列して行い、これを開業医が総力を挙げて施行すれば、病院が診察する患者数は減り、開業医へ感染する危険性も低いでしょう。開業医が1日2人の患者を、月25日間5カ月実施すれば、10万人の開業医だけで2500万人の患者を検査できるので、最初の1年はこれで乗り切れるでしょう。その後は日本製のワクチンが使用できるようになるはずです。外国製は買わないでください。無駄になるとおもいます。一部にワクチン不信の風潮のある日本では、外国製のワクチンの場合誰もがすすんでは受けないでしょう。

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

 

コロナウイルス感染緊急提言 第4報

2020.7.27.

コロナウイルス感染の第2波が訪れています。第1波は何とか国民の自粛で1度は収束に向かいましたが、やはり気を緩めると患者さんは増大し、現在は感染爆発の1歩手前の状態です。感染爆発すると、多くのコロナの入院を受け入れている病院が、パニックに陥り、今のアメリカと同じ惨状になりかねません。私の予想ですが、現在くらいの小規模の感染に封じ込めつつ、2~3年をかけてそれを維持しても、全住民の60%が罹患して集団免疫を獲得するには至らないと思いますが、当面はいまのインフルエンザと同じような流行にとどめることが最良と思われます。

東京を例にするなら、最悪毎日1000人が新規感染となり(ピーク時2000人)、1か月で3万人 3か月約10万人、これが3か月の周期で来るとすると1年で20万人位になる計算です。1年間での罹患をこの程度に封じ込めて、来年中にワクチン、また効果のある薬が導入できれば、何とか乗り切れるのではないかと推測します。死亡率5%弱とすれば、死亡者は1万以下が予想されます。よく考えてみると、これは、インフルエンザと同等の死者数です。過度に恐れることはありません。

日本政府、安部首相、東京都知事小池氏、日本医師会長、神奈川県知事黒岩氏等の方に進言したいのは、PCR検査の意義はあまり高くはないということです。無症状の方にPCRを行いその時陰性であっても、結果がわかる2~3日後に罹患する可能性があり、その場合いずれ発症します。11月からはインフルエンザが流行する可能性がありますから、最良の方法は、インフルエンザ迅速抗原(タンパク)診断とCOVID2019の迅速抗原(タンパク)診断を同時に鼻前庭、咽頭、舌などの拭い液を試料とし行うことだと思います。問題はインフルエンザの迅速診断反応キットのようにサンプルを扱えるかですが、これは慎重に行い、綿棒を直ちにビニール袋に入れ、破棄し、プレートはインフルエンザ、COVID19を並列し、ビニール袋に入れ汚染拡散を防ぐことが必要でしょう。結果は30分後に患者さんもしくは家族に送るようにするのが良いと思います。余り流行していない今はOKですが、唾液検体のPCRでは2日ぐらいたたないと結果が出ず、流行期の臨床の場では全く役に立ちません。

そして、インフルエンザの検査を昨年実施した、内科、小児科、耳鼻科の開業医の先生は全員この検査を行うことを義務化するのです。10万人の開業医が毎日1人、毎月25人程度、これを11月から3月まで行えば、一人の開業医が125人こなすことになります。開業医10万人で、1250万人の患者の検査が出来ます。病院の救急外来、コロナを診察する医師、看護師もその情報のもとに、確定診断に手間をかけずに治療に専念でき、また、保健所の方も余裕が出来るのではないかと思います。開業医での感染遷延を心配されるかも知れませんが、これくらいの患者との接触頻度の検査では、関業医がコロナになる可能性は皆無といっていいでしょう。

イギリスをはじめとするヨーロッパ、アメリカ、韓国も、PCRだけをやっていますが、日本のように抗原迅速診断を実施できる国はないのです。PCRはやらなくてよいのです。時間と金がかかり、委託された検査センターが儲かるだけです。必要に応じて、PCRを並列して施行するだけでいいのです。恐らくこれまでインフルエンザを多数診断し治療した開業医(前日本臨床内科医会インフルエンザ研究班)は同じ考えだと思います。

当クリニックを含め、ポテンシャルのある開業医の活用にもっと目を向けるべきです。

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 医師 宮地清光

 

コロナウイルス感染症について 第3報

2020.7.4.

 

7月4日(土)NHKスペシャル「タモリ×山中伸弥 人体 VS ウイルス~驚異の免疫ネットワーク~」が放映されました。総論的な話で参考になりました。

 この対談では話題になりませんでしたが、診断キットを早く準備していただきたいと思います。

横浜市医師会などからメールが入って、コロナウイルス抗原診断キットが厚労省により認可され、そのキットの入手に関してメールでの手続きが必要とのことです。大変煩雑ではありますが、これには従うしかないでしょう。しかし、この手続きによって診断キットを活用し、一般開業医が患者さんのトリアージに参加できれば、医療崩壊には至らないと思います。

厚労省で公表していただきたいことは、同一患者さんで、通常の鼻腔擦過検体でのPCR法、抗原迅速診断キット、唾液検体でのPCR法の各検査での陽性、陰性の比較のデータです。これまでコロナウイルス抗原迅速診断ではPCRの結果より明らかに陽性頻度が低いことが報じられてきました。感度・特異度とも良いものが開発・収載されれば、有用性はPCRと遜色なくなるのではないでしょうか。PCR検査は唾液検体も含め理想的ですが、判定までに時間がかかり、陽性頻度が低いことが懸念されます。当院では、11月以降はインフルエンザウイルスの感染流行が始まりますが、インフルエンザ陰性の場合はコロナウイルスの感染の疑いがもたれるので、同時に鼻腔検体を用いた検査をドライブスルー方式により行い、医師の感染を防ぐため最短時間ですませ、患者さんには速やかに帰宅してもらい、結果の知らせを待機してもらい、必要ならば投薬をする予定です。

さて上記の対談で、1番参考になったのは、コロナにかかり、完全に回復した患者さんの症例です。この方の血清を、コロナ感染者で苦しんでいるかたに点滴注射したところみるみる回復したことです。これは当然であり、普通の感染のように見えます。コロナウイルスが生存するのに1番大事なところに、抗体が反応し治癒したのです。いわゆる中和抗体が多量に出来ていたのです。しかし、このコロナウイルスの不思議なことは、多くの患者さんでは中和抗体が十分にできていないようです。中和抗体が出来るにはHLA(ヒト白血球抗原)が関与していることが報告されているようです。日本人(東洋人も含め)に患者数が少ないのは、コロナウイルスの急所に反応するHLAのタイプが日本人に多いのではないかと推測できます。コロナウイルスの感染はC型肝炎ウイルスと似ていて、ウイルスの構成部分の抗原と抗体が同時に宿主の体液に存在していると思われます。コロナウイルス感染での抗体は必ずしも中和抗体とは限らず、通常のウイルス感染の様式とは異なるのではないでしょうか。これはまだ私の推測にすぎません。今後の研究の推移を見ていきたいと思います。

コロナウイルス感染症についての提言 第2報

一般開業医が医療崩壊回避に貢献できること

 2020.6.18.

NHK「クローズアップ現代+」2020年6月17日放送「第2波への備えとなるか“精密抗体検査”」でコロナウイルス感染症の抗体検査の意義と重要性について報道されました。

それによると抗体の保有率は日本では東京都で0.1%、大阪府0.17%、発症例が少ない宮城県では0.03%という報道でした。この数字からはほとんど日本人にはコロナウイルス感染症は広がっていないと言えます。言い換えれば無症状でコロナウイルス感染症にかかっている方はそれほど多くないとも言えます。アメリカ、スウェーデンでは数%~10%で日本に比べてはるかに高いですが、まだこの程度では集団で免疫を獲得しての終息にはほど遠いといわざるを得ません。検査方法も、各国で同一でないので、比較はできませんが日本が低いことは間違いありません。これから日本で海外並みに広まるのは確実で、早く安全なワクチンを開発し多くの方に接種しなくてはなりません。

 さらに、東大の研究グループは、コロナウイルスの感染症の中で、感染後数日から7日までの抗体検査で上昇したIgM抗体と患者さんの経過・予後について解析し、IgM抗体が高い方は重症となり、低い方は軽症であったと報告しました。

この抗体(IgM)の評価は感染の経験の有無の判定には役立ちますが、この検査は治療に役立つ抗体の検査ではないことを注意しなければなりません。

コロナウイルスを構成するタンパクとRNAを大雑把に分類すると、

①コロナウイルス属共通の特異タンパク、②機能領域(functioning domain)、③その他あまり重要でない部分、などがあります。

ウイルスにしろ細菌にしろ、人間に感染すると、病原体が生きていくためにもっとも大事な部位(②の領域)に反応する抗体が出来て、病気(感染)が治るのです。今のところ、この研究で検索できているIgM抗体は、重要でない部位③に反応していると思われます。

ウイルスの全構造はすでに解析されており、それぞれの抗体がどこの部位に反応しているか、明らかにすることが大事です。

このIgM抗体の検索はあまり意味がなく(中和抗体であれば大いに意味がある)、現在必要ではありません。あるとすれば1~2年後まで経時的に調査し、感染率をモニターすることは意義があると思います。IgM抗体の検索・評価は急性期の重症化の予測に役立つだけで、現在多くの方は陰性なので意味がありません。

 

1番大事なことは11月ごろから流行るインフルエンザウイルス感染で、コロナウイルス感染もそれに紛れてくるので、インフルエンザウイルスとコロナウイルスの抗原タンパク迅速検査を開業医にも多量に供給し、鑑別をできるようにすることです。PCRは高額な検査で結果が出るのに時間がかかりますので役立ちません。感度がよく特異性の高いコロナウイルスの抗原迅速診断(日本の技術があれば必ず良いものができます)にシフトすべきで、一般開業医の外来でも院外でドライヴスルー方式などを実施し、プライマリケアのレベルで患者さんをトリアージできれば、保健所を介して受け入れ可能な病院にスムースに送ることが出来ます。これによって病院や保健所への負担は軽減し、医療崩壊につながらないよう開業医が協力できると思います。

コロナ感染症緊急提言   2020.6.7.

 

コロナ感染症はまだ不安定ですが、現時点までの感染症専門家の努力と、日本国民の自制により大きな感染爆発を免れたことは大成功であったと思います。これからは第2次、3次と津波のように押し寄せる可能性が残っていますが、まずは感染症の専門家、患者さんのトリアージをされた保健所の皆さん、またコロナ患者さんの入院治療を大変な決意をもって引き受けてくださった医師や看護師をはじめとする医療従事者に心からの感謝を伝えたいと思います。

 

私は開業医であったので、インフルエンザの患者さんを毎冬たくさん診療した中で、2002年ころに出てきた迅速診断キットに関心を持ち、いち早くその有用性とインフルエンザワクチンの有効性について2002年日本医事新報*に報告しました。

​*日本医事新報 (4084), 26-29, 2002-08-03

その時、インフエンザ迅速診断陰性で、咳が強い場合はコロナウイルスの鑑別が必要であると記載していました。2008年には新型インフルエンザ(パンデミック)でもアマンタジンが著効することを英語医学論文に発表しました。

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21360013/

その当時はこんな新型コロナウイルスの流行が起こるとは夢にも思っていませんでした。

コロナウイルス患者の治療入院を引き受ける病院の負担を少しでも軽減させるためには、開業医が直接トリアージすることを可能にしなければなりません。そこで、ぜひとも、最近承認されたコロナウイルス迅速抗原診断キットを一般開業医にも十分に回して欲しいと思います。

検査までの施行時間は1分と短縮し、結果は30分後に携帯に連絡するようにし、感染疑い者との接触時間を短縮すれば、医師が感染する可能性は極めて低いと思います。そのために院内では診察せず、可能であればドライヴスルー方式、ビル内の診療所・クリニックであれば、院外の通路などの遮蔽された空間を活用すれば安全に診察可能です。また、検査にも重装備は必要なく、フェイスシールド、マスクのみでの対応で良いと思います。これまでの臨床経験ではインフルエンザの流行期には、毎日5~10人近く患者さんが来院しますが、何とか上記の方法で対応したいと思っています。

 

最後に、コロナウイルス感染症を極度に恐れることはないと思います。新型インフルエンザに比べて死亡率が特別高いというわけではありません。医療が貧富の分け隔てなく受けられる日本は大丈夫です。PCRは診断に欠かせないと言われていますが、コロナウイルス抗原迅速診断キットの普及で、その必要性は減ると思います。診断キットメーカーに研究費を十分に施し、よりよい正確なキットがいち早く多く製品化され、開業医にも普及することに期待しています。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光