コロナ緊急提言第14報        2021.4.9

        

緊急事態宣言が解除されたばかりなのに、東京では新規感染者が500人を超え、まん延防止等重点処置法宣言がなされました。これにより感染者の増大を防ぐことが出来るのか疑問です。

本日のテレビの報道では都内への変異型ウイルスが大きな広がりを見せているとされます。これらはスパイク(1300アミノ酸からなる?)の重要部位RBD(Receptor Binding Domain)の①501番目のアミノ酸アスパラギン:Nがチロシン:Yに変異したN501Yが32.8%, ②484番目のアミノ酸グルタミン:Eがリシン:Kに変異したE484Kが41.8%で、従来型が25.9%と報告されました。大阪ではN501Y多くを占めているので、急速な患者の増加が予想されます。東京ではE484Kが多く、恐らく1~2週で従来型が減りE484KとN501Yの共存が予想されます。E484Kはいずれのワクチンにも抵抗性を示す可能性があり、日本ではワクチンの効果はあまり期待できない可能性も考えられます。

新型コロナと戦う姿勢が求められています。多少のリスクはあるかもしれませんが、新型コロナ感染症を2類とし、この100年に1度のこの感染症に対し、日本医師会が、開業医全員に抗原迅速診断キットを用いて、風邪と思われる患者にも検査を実施し、潜在的な患者さんを見つけることが大切です。

さらに大事なのは、クラスターが発生しやすい老人施設、介護施設などでは関係している医師が出向いて検査を定期的に行うことです。

その場合でも、抗原迅速診断の利点で、早期発見でき(15分で判定可能)、それにより早期治療開始が可能です。

ウイルスの変異例が増加しているので、カモスタットの効果が薄れている可能性があり、アマンタジンを濃厚接触者も含め5~7日間は服用が必須です。陽性患者のみさらにPCRを施行し、スパイクの変異のタイプを調べれば良いのです。陰性患者が多い状況の中で、最初からPCRを施行するのは無駄です。まだ十分ではないが、アマンタジンの効果は報告されており、調べた限り無効という報告はありません。

スパイクとは違い、新型コロナウイルスの表面に表出しているEnvelopeタンパクは178のアミノ酸からなり、この場所はウイルスRNAが人の細胞に入り込むための水素イオンの流入口であり、この機能を閉じ込めれば、ウイルスは細胞に侵入できません。PHE26とALA22はアマンタジンが結合する部位で、それにより、水素イオンの流入を防いでいる可能性があります。アマンタジンは、現在でもパーキンソン病の薬として使用されており、安全性も高く、感染早期あるいは感染疑い例にも投与できると思われます。
Med Hypotheses. 2020 Jul; 140: 109755.

鶴見西口更年期リウマチクリニック  院長 宮地清光
 

コロナ緊急提言第13報        2021/3/22

3月22日から1都3県の緊急事態宣言が解除されます。それにあたり、政府の対応5つの柱が示されました。①変異ウイルスの対策強化、②飲食店対策、③検査拡充,④ワクチン接種の推進、⑤医療提供体制の充実。

これらの対応は、以前から言われていたことで、さして新鮮味はありません。

変異ウイルスの対策強化は当然のことですが、40%まで調べるのは必要でしょうか?治療法があまり変わらない現状でそこまでの必要性はないでしょう。いたずらにPCRの需要が高まるばかりです。

私が以前から示しているように開業医も積極的に検査が出来るようにすることが1番で、それには疾病分類を2類から5類に下げることです。新型インフルエンザより死亡率が5~10倍高いことが明らかですが、コロナ患者が入院しているところ以外の医療機関では重装備は必要ないと考えています。

開業医では、駐車場があればドライブスルー方式、なければ困難ですが時間で区切ることで対応出来ます。ビル診療では換気が良ければ外の往来でやればいいのです。

どの開業医も2009年の新型インフルエンザの診察並の対応では危険ですが、マスク、フェイスシールド、手袋でいいと思います。過度に恐れすぎています。

60%がコロナ迅速抗原キットを使用し、コロナ患者の疑い、無症状の人も検査を保険るようにし、開業医の60%がコロナのプライマリケアに参加するのです。

現在コロナ迅速抗原キットは1000万検体分売れ残っています。これではメーカーはもう生産しないのではと心配しています。

​報告されている変異はACE2受容体に結合しやすくなり、感染力が2倍くらいになるようです。ワクチンの効果も少し減弱する可能性があります。

しかし変異ウイルスが侵入してもエンドゾーム内に飲み込まれたウイルスの殻が破れないようにし、細胞内に入り込むのを阻止するのが、アマンタジンの効果であり、スパイクの変異は関係しません。現段階ではカモスタット、アマンタジンの併用が初期治療に適していると思います。

 

 鶴見西口リウマチ更年期クリニック 宮地清光

コロナ緊急提言第12報        2021/2/27

 

コロナ緊急提言が大阪、兵庫、京都、岐阜県、愛知県、福岡県で間もなく解除されます。東京、神奈川、埼玉、千葉はまださらに先になるようですね。未だ東京ではコロナ感染者は300~400人、神奈川では100人以上で決して安心できる状態ではありません。解除に当たって、政府、日本医師会も従来通りの国民や営業者への自粛を求めるだけで、新たな方策を打ち出せていません。

国民に対してコロナの早期発見に、PCR検査を受けることを勧めていますが、簡単に受けられる状態ではないでしょう。

東京オリンピックに備え、いまだからこそすぐ新たな方策を立てなければならないと思います。

その方策として、

  • コロナ感染症を二類感染症から五類感染症とし一般インフルエンザなみとして扱い、医療従事者が診療するに当たり過度な規制、制限を加えないこと。(政府と、感染症学会の決定により改訂)

  • これまでにインフルエンザの予防接種を実施した開業医は、なるべくコロナ診療に当たる。(日本医師会が始動、号令する。これで政府が動く)

  • インフルエンザの迅速診断キット並みに、コロナ迅速抗原診断キット使用することを許可する。動線を分けられない場合は、院外で施行することを許可し、保健所が許可証を発行する。

  • 1日4人コロナの迅速診断をしたとしても、患者さんとの接触時間を極めて短縮すれば、感染する可能性は極めて低い。3か月で医師10万人が参加すれば、4×25×3×105=概算3000万人の診察ができる。

  • 早期診断し、早期治療(アマンタジン100㎎2錠5日間の投与)で治療経過を見る。

  • アマンタジンの効果は、インフルエンザA型のM2タンパクを介し、水素イオンの流入を防ぐことにあるが、コロナのエンヴェロープ(E)タンパクも同様の作用で、水素イオンを取り込んで、自分の殻を破り、エンドゾームの膜も破壊することを防ぐ。

  • 副作用も少ないので、インフルエンザの治療薬であるアビガンを使用するより安価である。

  • 以上のことを実施すれば、新規患者を減らし東京オリンピックを開催可能となる可能性もある。

  • 二類感染症から五類感染症へ変更►日本医師会が号令►開業医全員診療積極参加►インフルエンザ並みの装備で迅速抗原診断►早期診断早期治療►新規患者が減少►ワクチン接種普及促進

  • 上記で►オリンピック開催の可能性も見えてくる☀☝👌

 鶴見西口リウマチ更年期クリニック 宮地清光

コロナ緊急提言第11報        

2021.1.29

 

コロナ感染症がいくらか弱まった感がありますが、まだ安心できないです。これからまだまだ新しく感染する方がいるので、本来、開業医は自分が診察している患者さんは責任を持って対応しなくてはならないはずです。本院では本院にかかりつけの方がコロナ疑いの場合には、電話診療をすることにしました。

電話で、患者さんの症状をよく聞いて、コロナの感染が否定できない場合は、カモスタット、もしくはアマンタジンを4日投与し、2日後に電話で、その後の状態を報告してもらい、発熱が持続する場合は、発熱外来にてPCRをお願いすることにします。現時点ではそのように考えています。

 

さて今回は、ドイツからのエストロゲンを投与するホルモン補充療法(HRT)がコロナ感染の死亡率を減らすという報告を紹介します。

 

Seeland, U., Coluzzi, F., Simmaco, M. et al. Evidence for treatment with estradiol for women with SARS-CoV-2 infection. BMC Med 18, 369 (2020).

  • 調査対象のコロナ(SARS-CoV-2 )感染患者母数は約6.8万人で、ほぼ半数は男性。患者罹患数は30歳代がピークで25歳~60歳において男女比で(1.0:1.1~1.0:1.4)と女性が多かった。

  • しかし死亡率は50歳以上では男女比で(1.5:1.0)と男性が多かった。

 

次に女性だけで、50歳以上のホルモン補充療法(HRT)と49歳以下の経口避妊薬(OC)の効果を見ると

  • 50歳以上のコロナ感染者では(年齢をマッチさせた)ホルモン補充療法使用者(n=439)と未使用者(n=16,278)では、死亡者は使用者で10人、未使用者は1072人であり使用者の死亡率が低かった。感染日から180日間の生存予測値は、使用者は96.7%、未使用者は84.9%で統計学的に有意に使用者は生存予測値が高かった。p<0.0001

  • 49歳以下のコロナ感染者に対するOCの効果は、使用者2078人、未使用者16814人の比較では明らかな効果はみられなかった。著者らはこの理由は、内在性のエストロゲンが存在しているからとしている。

 

いまだCOVID-19感染に対する確かな効果が期待される薬剤がないとされていますが、女性患者ではホルモン補充療法(HRT)は有力な候補でしょう。当院でのこれまでの経験では、HRT施行中で2人(55,61歳)、未施行例で3人(67,35,7歳の家族感染)が陽性でしたが、死亡した方はおられません。

もちろん初期医療として、シンメトリル(アマンタジン)は安価で、副作用のない薬です。COVID19ウイルスがスパイク変異にとどまっているならば、効果は減弱しません。国がいち早く、初期治療で、アマンタジンを保険適応で認めることが大事です。ただ自宅待機するだけでは、死亡者が増えるばかりです。

 

 鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

 

コロナウイルス感染緊急提言 第10報

2021.1.15

 

東京、神奈川などにおけるコロナ感染者の感染爆発は1月になりはっきりしてきました。冬の寒さと乾燥は、コロナが生存するに最適な環境です。このことは十分に予想出来ていましたが、阻止できなかったのは残念です。

今では遅きに過ぎるのですが、日本医師会の対応が非常に好ましくないと思っていました。日本医師会が、開業医が担う方向性を剛腕ふるって打ち出し、厚労省行政を動かすのです。保険診療改訂を急がなくてはならないと思います。

 

私はこう考えています。

  • すべての開業医、特にこれまでインフルエンザの予防接種を実施した診療所では、全員コロナ診療に当たる。

  • その方法は、例えば、発熱37.5度以上が6時間持続し、特に咳のある方は全員コロナの抗原迅速診断(できればインフルエンザ抗原迅速診断の並列施行)で行う。

  • その結果を患者にスマホで送り、近くの薬局に処方箋を送り薬をもらう。

  • 原則、陽性、陰性でも重症化防止あるいは予防として、カモスタット3~6錠、あるいはアマンタジン200㎎を最低4日投与する。

  • 治療後48時間で、患者は状態を診療所に報告する。

  • 濃密接触患者(家族など)も、保険で迅速抗原検査を受けられるようにする。

  • 迅速診断陰性でも医師が必要とした検査であれば保険適応とする。

  • 全陽性患者は保健所に登録する。

  • コロナ診療がやり易く、実施している医療機関が目立ってしまい、患者が集中しないように、概ね60%の診療所・クリニックでの実施を目指す。ビル診療でも実施可能なように行政が指導・支援すべきです。

  • 上記を実現するための保険医療上の適応と適用を柔軟に改定し、場合によっては行政の指導も必要です。

  

上記の実施の利点は、早期診断、早期治療が可能となり、感染増大、重症者の増加を防ぐ有力な手段になります。そして、潜在するコロナ患者を把握できるでしょう。そのほか、保健所の負担の緩和が期待されます。不安に思った人が自費でPCRを受ける必要はなく、それによる混乱もなくなります。

医師会会員全員でやれば、1カ所に、患者さんが集中しないので、医師や従業員の罹患リスクも減ります。

病院の入院患者さんにはPCRを施行し退院の判定にも使うべきです。

診療所と病院との役割分担をはっきりさせることが大事です。

診療所だけが楽をしてはいけません。

コロナ患者を受け入れている病院で働く人のことを考えましょう。

地域医療に貢献する開業医の矜持の見せどころです。そのための医師会・厚生行政のリーダーシップと支援が是非必要なのです。

     鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

 

コロナウイルス感染緊急提言 第9報

2020.12.15

アメリカ、イギリスでは治験を経て短期的ながら安全性が確保されたワクチン接種が始まりました。日本では、武田薬品、塩野義製薬、などが開発中でまだ少し時間がかかりそうです。さて、コロナの第3波が真っ盛りのなか、感染爆発にならないようにGo To トラベルは12月28日から1月11日まで、全国一斉停止が実施されることになりましたね。経済まわすことと感染の制御を両立させることは困難で、予想が立たないので菅総理も大変でしょう。医師会と行政のコロナ対策、これに基づいた政府の判断はかならずしも良いとは言えないと考えております。感染を抑えるには、もっとはっきりした指針が必要であり、これから増える感染症に対して、従前よりの私の提言がはっきりしているのではないでしょうか。

 

  • 昨年インフルエンザの予防接種を実施した内科、小児科、耳鼻科、の開業医は、コロナ抗原迅速診断キット、インフルエンザ診断キットを並列して行い、発熱が37.5度以上で6時間持続し、風邪症状があり医師が必要と判断すれば実施する。15分で、検査結果が出る。1日5人、月125人 1月~3月で375人、10万人の医師が協力すれば、375x100,000=37,5x1000,1000:3千7百50万人の検査可能である。

  • 偽陽性が多いのであれば、2日後に鼻咽頭検体による再検査で良い。陽性になる方は検査時期が早かった可能性がある。開業医は初期医療であり、PCRをやる必要はない。

  • コロナ外来をする病院、また入院患者は、PCRで追跡すればいい。COVID19ウイルスが、消えたかどうかはPCRの方が精度がいいのは、私も同意する。この病期にコロナ迅速抗原検査は適さない。

  • 未だに抗原迅速診断キットがPCRより、特異性、感受性において劣るという見方をする専門家がいるようであるが、その根拠となる行政と民間施設でのデータによる臨床成績を公開してほしい。抗原迅速診断キットがPCRより多少精度が落ちてもいい。この方が開業医には扱いやすいといえる。コロナ患者さんのトリアージを開業医に任せることにより、保健所の仕事はかなり軽減するし、病院の先生がたの負担を減らせるのではないかと思う。

  • 開業医が早くコロナの診断をする利点は、いち早くアマンタジン、あるいはカモスタットなどを投与できるからである。これらの薬は、安全性が何十年にわたり、副作用がほとんどないことが確認されているからである。

  • 個々の診療所が4~5人の患者さんで、ドライヴスルーあるいは、対面でも短時間であれば、マスク、フェイスシールド、をすれば、感染する可能性は極めて低いと思われる。恐れずみんなでやれば怖くない。

 

国があまりにも厳格に防具を規制するのは行きすぎではないか?開業医の10%しかコロナ感染症応需に手を挙げず、発熱患者さんに保健所から手を挙げた診療所に受診するように指示されることを考えると今の体制では手をあげられない。自分と、診療所の従業員、診療所を守るために応需を決断できない開業医は多いのではないだろうか。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長  宮地清光

 

コロナウイルス感染緊急提言 第8報 2020.11.23

 

2ケ月の沈黙をやぶってUPします。第3波の真っ盛りで、これから感染爆発するか微妙なところです。神奈川県の医師会、横浜の医師会も、厚労省、並びに日本医師会からの統一的な指示がないので、これから、12月、1月、2月は大変な混乱が待っているように思います。

厚労省から、県医師会、横浜医師会、鶴見医師会への指針が示されて、それに従うしか混乱を避ける方法はありません。私の診療所は、ビル内にあり、感染制御の面からコロナ、インフルエンザとも、診察が出来ません。

現時点では迅速な診断と治療に主眼を置いて以下のような考えで、何とか診察、診断が出来ないか検討しています。感染の拡散が明らかに減ると思います。

 

発熱のあるかた

  • 予め本クリニックに電話をかけたうえで、コロナとインフルエンザ感染の可能性のある方のために、発熱のない患者さんの家族が検査キットをとりに来る。

  • 患者自身(外国では)が鼻腔に綿棒を挿入しその綿棒を、容器に入れ密封する。家族が、その検体を持ってくる。

  • 診療所で医師が、迅速抗原キット(COVID-19, インフルエンザ)両方を同時に、個々の診断キットに2~3摘を加える。

  • 昼の休憩中(午後2時)と、診療終了後(午後7時)に検査

  • 2つのキットをジプロック付きの5x10㎝のポリ袋に入れ、30分で判定、スマホで結果の写真を撮り、家族、患者さんに結果を転送。

  • インフルエンザであれば、イナビルなど治療薬を処方、コロナであればカモスタット(フオイパン)?などを処方し、患者さんの家族が近くの調剤薬局で薬をもらう。

  • 治療後2日後に必ず、医師に電話で状態を報告する。

開業医では抗原迅速診断を行い素早く診断を行い、病院ではPCRで治癒したかを検討すればいいのです。

 

発熱のない方

原則、診療所の外、通路で診察する。しかし、心配な方は、検査用の綿棒と、容器を渡す。

検体は本クリニックに家族あるいは自分で持ってくる。

 

上記のやり方が可能かどうか早急に保健所、横浜医師会に話してみます。

 

未だにPCRの検査ばかりが言われています。インフルエンザ迅速抗原検査キットが、PCRより劣るというデータがあるのなら、もっと公表してほしいです。今までのデータからは、偽陽性の頻度が高いことは否めないものの、抗原検査が明らかに劣性であるとはいえないと思います。このことは日本感染症学会でも認められています。そうでないと、きっとメーカーが製品を販売しなくなるはずです。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長  宮地清光

 

コロナウイルス感染緊急提言 第7報    2020.9.3

 

数日前のテレビで、行政がインフルエンザの流行期を迎えるので今年はコロナ迅速抗原診断とインフルエンザの迅速抗原診断検査を並列して行うことを推奨しはじめたことが伝えられていました。PCRに比し、コロナ迅速診断キットがCOVID-19の診断に遜色ないことが報道されたからでしょう。

私が以前から言っていることが取り入れられたので安堵しています。もちろんこのことは多くの臨床医が望んでいることであり、これで検査の混乱はかなりなくなります。はっきり言ってPCRはもう必要ないのです。第2、3次救急病院の手間が省け、保健所の職員の煩雑な仕事が少しでも解消できるのではないかと思います。

 

さらにこの方法をおしすすめるためには以下の考えを提言します。

 

解決すべき課題はあるが、行政、地域医師会から開業医に以下の発令することが必要と考えます。

 

  • 横浜市全区にある、休日診療所は11月遅くとも12月からすべて発熱外来に転化する。

  • 月から金まで、ドライブスルーができる広い場所(例えば鶴見区は総持寺)で最低隣接した2か所、正午と午後8時から各2時間で同時に、一患者につき2分をかけ実施、2時間で60人、2か所で120人、午前午後で240人診察できる。週6日で、1440人診察可能。

  • そのため、医師は毎日午前2人、午後2人で合計4人必要、看護師は8人,薬剤師8人、保健所から4人の応援が必要。医師は最低80人で、1か月に1回の勤務となる。

  • 検体は14cmx9cmジプロックつきのビニールの袋に入れ、30分で判定、スマホで結果を写真に撮り、患者あるいはその家族に転送。COVID-19陽性の場合は保健所へ連絡。

  • 処方箋は患者さんかかりつけの薬局に送る。

  • インフルエンザ、COVID-19ともに陰性の場合は、症状に応じて、翌日再検査。

  • 検査の予約は電話で、鶴見医師会休日診療所で受け付け割り振る。

  • 自分の診療所で、駐車場があり発熱患者を診断する方は参加義務はないが、開業医でスペースがなくできない方は全員上記の施設に行き検査を実施する。

これは素案で改善する必要はもちろんあります。
関係者皆で議論しましょう。

 

みんなでコロナに立ち向かえば、混乱はない。頑張ろう。

 

鶴見西口更年期リウマチクリニック  医師 宮地清光

コロナウイルス感染緊急提言 第6報

2020.8.16.

 

お盆休みも終わり、これからCOVID-19患者さんがどのようになるか心配です。

誰しもが自粛を保てれば、患者数は減ることが考えられますが、市中感染、家庭内感染へと進んでいますので、じわじわ増えることが考えられます。

 

厚生労働省新型COVID-19感染症対策本部のコロナ迅速抗原診断キットに関する見解は問題が多いです。富士レビオが出したキットが、厚労省で認可され、保険点数も認めらました。開業医にも十分に渡れば、インフルエンザ(Flu)と同時にCOVID‐19も迅速診断ができ、患者さんへの不安はかなり取り除かれます。COVID‐19もFluも同じで、発症したその日は発熱もないこともあり、陰性になることはよくあります。翌日、翌々日になり再検すればいいことで、Fluも、2度目で陽性となることはよくあります。PCRも早期にやれば陰性でありPCRが早期診断に優れていることはないと思います。発症1~5日の陽性率が、PCRとコロナ迅速抗原検査でそん色ないのであれば、臨床的にそれで十分です。6日目以降は必要ありません。

COVID-19のPCR診断で陽性の患者さんが、増えてきていますが、重症化症例はそれほどではありません。治療に関する情報が集まってきて治療がよくなってきたこと、患者さんも病気に対する知識が増えて自粛がなされ、重症化を回避できている可能性があります。また日本ではCOVID-19のウイルスが変異して、弱毒化してきている可能性もあるかもしれません。

 

鶴見西口更年期リウマチ科においては、Flu、COVID19感染症対して扱わないように言われています。ビル診療でもあるのでもし本院で従業員の方がかかれば、ほかのテナントさんにも大変な迷惑をかけることになります。現在、鶴見区内の開業医で、この感染症に立ち向かうのは少なく、もし本院が手をあげれば、保健所から沢山の方が紹介受診される可能性が高くなります。現状のままの環境で、COVID-19迅速診断キットの供給が不十分のまま診断を受け入れれば、パニックに落ちいります。マスク、防護服、フフェイスシール。手袋などは、供給されるとしてもどこで検査をすればいいか、頭が痛いです。10月末まで、どのように対応すべきか考えます。

 

本院からの要望

  • 厚生労働省新型コロナ感染症対策本部がコロナ迅速抗原診断キットの有効性を認めること。

  • 11月から、国、県がFluとCOVID-19の迅速診断を並列して検査を推奨すること

  • 昨年までFluの検査を施行した施設は積極的(強制的)にCOVID-19の検査をする。

  • ビル診療の先生方には、ビル外で検査をすることを、行政が許可し、許可証を出す。

  • Flu、COVID19の発症数について迅速診断での陽性率、死亡数をPCRに並列して報道する。

 

鶴見西口更年期リウマチクリニック  医師 宮地清光

コロナウイルス感染緊急提言 第5報

2020.8.7.

 

―熱中症の鑑別にCOVID19抗原タンパク診断キットが必要―

 

本格的な夏が訪れ熱中症の患者さんが増えています。救急現場に携わる医療従事者は大変なストレス下で働いていることが報道されています。救急を受診する患者さんが熱中症であるのか、新型コロナ感染であるかの鑑別が困難だからでしょう。この状況下の中で、いまだにPCRだけに頼っているのが不思議です。なぜCOVID19の迅速抗原診断キットが使われないのか理解に苦しみます。すでに2ケ月前に厚労省は保険適応を認可しているはずなのになぜ臨床の場で使用されないのでしょうか?

PCRに比し、感度、特異度において劣るのでしょうか?それであれば、厚労省、キットメーカーが協力してPCRとの比較データーを公表してほしいです。キットメーカーも数社で、切磋琢磨し感度・特異度を改良していけば、いずれPCRに勝るものが開発されるでしょう。そうすればCOVID19のPCRは不要になります。

しかしPCRは画期的な方法で応用が効きます。PCR法の開発で1993年にキャリー・マリス博士はノーベル賞を受賞しています。これから未来に出現する未知のウイルス、細菌の同定にも活用可能なので、PCRの設備投資は無駄にはなりません。しかし今夏は熱中症とCOVID19の感染の鑑別に、11月からはインフルエンザとの鑑別にコロナ抗原タンパク迅速診断キットが必要であり、政府が買い上げるなりして、企業を援助し多量に製品化しインフルエンザ迅速診断キット同様開業医にもまわしてほしいと思います。これにより、30分で判定できますので、何よりも患者さんが安心し、保健所の手間が省け、救急現場、病棟で働く医師、看護師、医療スタッフも少しは助かります。

 

依然として東京都庁での会議で大学病院の先生がたは感染拡大の心配を述べるだけで、熱中症、インフルエンザへの具体的な臨床対応になんら言及していません。テレビの報道でも、相変わらず、PCRの検査の結果を2~3日待って動くことしか言わない。ここまで患者さんが増えてくれば診断の遅れが、さらに感染を拡大させるばかりです。PCRは確診の得られない方だけに実施し、まずは、11月からはインフルエンザと、COVID-19ウイルス抗原タンパク検査を並列して行い、これを開業医が総力を挙げて施行すれば、病院が診察する患者数は減り、開業医へ感染する危険性も低いでしょう。開業医が1日2人の患者を、月25日間5カ月実施すれば、10万人の開業医だけで2500万人の患者を検査できるので、最初の1年はこれで乗り切れるでしょう。その後は日本製のワクチンが使用できるようになるはずです。外国製は買わないでください。無駄になるとおもいます。一部にワクチン不信の風潮のある日本では、外国製のワクチンの場合誰もがすすんでは受けないでしょう。

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

 

コロナウイルス感染緊急提言 第4報

2020.7.27.

コロナウイルス感染の第2波が訪れています。第1波は何とか国民の自粛で1度は収束に向かいましたが、やはり気を緩めると患者さんは増大し、現在は感染爆発の1歩手前の状態です。感染爆発すると、多くのコロナの入院を受け入れている病院が、パニックに陥り、今のアメリカと同じ惨状になりかねません。私の予想ですが、現在くらいの小規模の感染に封じ込めつつ、2~3年をかけてそれを維持しても、全住民の60%が罹患して集団免疫を獲得するには至らないと思いますが、当面はいまのインフルエンザと同じような流行にとどめることが最良と思われます。

東京を例にするなら、最悪毎日1000人が新規感染となり(ピーク時2000人)、1か月で3万人 3か月約10万人、これが3か月の周期で来るとすると1年で20万人位になる計算です。1年間での罹患をこの程度に封じ込めて、来年中にワクチン、また効果のある薬が導入できれば、何とか乗り切れるのではないかと推測します。死亡率5%弱とすれば、死亡者は1万以下が予想されます。よく考えてみると、これは、インフルエンザと同等の死者数です。過度に恐れることはありません。

日本政府、安部首相、東京都知事小池氏、日本医師会長、神奈川県知事黒岩氏等の方に進言したいのは、PCR検査の意義はあまり高くはないということです。無症状の方にPCRを行いその時陰性であっても、結果がわかる2~3日後に罹患する可能性があり、その場合いずれ発症します。11月からはインフルエンザが流行する可能性がありますから、最良の方法は、インフルエンザ迅速抗原(タンパク)診断とCOVID2019の迅速抗原(タンパク)診断を同時に鼻前庭、咽頭、舌などの拭い液を試料とし行うことだと思います。問題はインフルエンザの迅速診断反応キットのようにサンプルを扱えるかですが、これは慎重に行い、綿棒を直ちにビニール袋に入れ、破棄し、プレートはインフルエンザ、COVID19を並列し、ビニール袋に入れ汚染拡散を防ぐことが必要でしょう。結果は30分後に患者さんもしくは家族に送るようにするのが良いと思います。余り流行していない今はOKですが、唾液検体のPCRでは2日ぐらいたたないと結果が出ず、流行期の臨床の場では全く役に立ちません。

そして、インフルエンザの検査を昨年実施した、内科、小児科、耳鼻科の開業医の先生は全員この検査を行うことを義務化するのです。10万人の開業医が毎日1人、毎月25人程度、これを11月から3月まで行えば、一人の開業医が125人こなすことになります。開業医10万人で、1250万人の患者の検査が出来ます。病院の救急外来、コロナを診察する医師、看護師もその情報のもとに、確定診断に手間をかけずに治療に専念でき、また、保健所の方も余裕が出来るのではないかと思います。開業医での感染遷延を心配されるかも知れませんが、これくらいの患者との接触頻度の検査では、関業医がコロナになる可能性は皆無といっていいでしょう。

イギリスをはじめとするヨーロッパ、アメリカ、韓国も、PCRだけをやっていますが、日本のように抗原迅速診断を実施できる国はないのです。PCRはやらなくてよいのです。時間と金がかかり、委託された検査センターが儲かるだけです。必要に応じて、PCRを並列して施行するだけでいいのです。恐らくこれまでインフルエンザを多数診断し治療した開業医(前日本臨床内科医会インフルエンザ研究班)は同じ考えだと思います。

当クリニックを含め、ポテンシャルのある開業医の活用にもっと目を向けるべきです。

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 医師 宮地清光

 

コロナウイルス感染症について 第3報

2020.7.4.

 

7月4日(土)NHKスペシャル「タモリ×山中伸弥 人体 VS ウイルス~驚異の免疫ネットワーク~」が放映されました。総論的な話で参考になりました。

 この対談では話題になりませんでしたが、診断キットを早く準備していただきたいと思います。

横浜市医師会などからメールが入って、コロナウイルス抗原診断キットが厚労省により認可され、そのキットの入手に関してメールでの手続きが必要とのことです。大変煩雑ではありますが、これには従うしかないでしょう。しかし、この手続きによって診断キットを活用し、一般開業医が患者さんのトリアージに参加できれば、医療崩壊には至らないと思います。

厚労省で公表していただきたいことは、同一患者さんで、通常の鼻腔擦過検体でのPCR法、抗原迅速診断キット、唾液検体でのPCR法の各検査での陽性、陰性の比較のデータです。これまでコロナウイルス抗原迅速診断ではPCRの結果より明らかに陽性頻度が低いことが報じられてきました。感度・特異度とも良いものが開発・収載されれば、有用性はPCRと遜色なくなるのではないでしょうか。PCR検査は唾液検体も含め理想的ですが、判定までに時間がかかり、陽性頻度が低いことが懸念されます。当院では、11月以降はインフルエンザウイルスの感染流行が始まりますが、インフルエンザ陰性の場合はコロナウイルスの感染の疑いがもたれるので、同時に鼻腔検体を用いた検査をドライブスルー方式により行い、医師の感染を防ぐため最短時間ですませ、患者さんには速やかに帰宅してもらい、結果の知らせを待機してもらい、必要ならば投薬をする予定です。

さて上記の対談で、1番参考になったのは、コロナにかかり、完全に回復した患者さんの症例です。この方の血清を、コロナ感染者で苦しんでいるかたに点滴注射したところみるみる回復したことです。これは当然であり、普通の感染のように見えます。コロナウイルスが生存するのに1番大事なところに、抗体が反応し治癒したのです。いわゆる中和抗体が多量に出来ていたのです。しかし、このコロナウイルスの不思議なことは、多くの患者さんでは中和抗体が十分にできていないようです。中和抗体が出来るにはHLA(ヒト白血球抗原)が関与していることが報告されているようです。日本人(東洋人も含め)に患者数が少ないのは、コロナウイルスの急所に反応するHLAのタイプが日本人に多いのではないかと推測できます。コロナウイルスの感染はC型肝炎ウイルスと似ていて、ウイルスの構成部分の抗原と抗体が同時に宿主の体液に存在していると思われます。コロナウイルス感染での抗体は必ずしも中和抗体とは限らず、通常のウイルス感染の様式とは異なるのではないでしょうか。これはまだ私の推測にすぎません。今後の研究の推移を見ていきたいと思います。

コロナウイルス感染症についての提言 第2報

一般開業医が医療崩壊回避に貢献できること

 2020.6.18.

NHK「クローズアップ現代+」2020年6月17日放送「第2波への備えとなるか“精密抗体検査”」でコロナウイルス感染症の抗体検査の意義と重要性について報道されました。

それによると抗体の保有率は日本では東京都で0.1%、大阪府0.17%、発症例が少ない宮城県では0.03%という報道でした。この数字からはほとんど日本人にはコロナウイルス感染症は広がっていないと言えます。言い換えれば無症状でコロナウイルス感染症にかかっている方はそれほど多くないとも言えます。アメリカ、スウェーデンでは数%~10%で日本に比べてはるかに高いですが、まだこの程度では集団で免疫を獲得しての終息にはほど遠いといわざるを得ません。検査方法も、各国で同一でないので、比較はできませんが日本が低いことは間違いありません。これから日本で海外並みに広まるのは確実で、早く安全なワクチンを開発し多くの方に接種しなくてはなりません。

 さらに、東大の研究グループは、コロナウイルスの感染症の中で、感染後数日から7日までの抗体検査で上昇したIgM抗体と患者さんの経過・予後について解析し、IgM抗体が高い方は重症となり、低い方は軽症であったと報告しました。

この抗体(IgM)の評価は感染の経験の有無の判定には役立ちますが、この検査は治療に役立つ抗体の検査ではないことを注意しなければなりません。

コロナウイルスを構成するタンパクとRNAを大雑把に分類すると、

①コロナウイルス属共通の特異タンパク、②機能領域(functioning domain)、③その他あまり重要でない部分、などがあります。

ウイルスにしろ細菌にしろ、人間に感染すると、病原体が生きていくためにもっとも大事な部位(②の領域)に反応する抗体が出来て、病気(感染)が治るのです。今のところ、この研究で検索できているIgM抗体は、重要でない部位③に反応していると思われます。

ウイルスの全構造はすでに解析されており、それぞれの抗体がどこの部位に反応しているか、明らかにすることが大事です。

このIgM抗体の検索はあまり意味がなく(中和抗体であれば大いに意味がある)、現在必要ではありません。あるとすれば1~2年後まで経時的に調査し、感染率をモニターすることは意義があると思います。IgM抗体の検索・評価は急性期の重症化の予測に役立つだけで、現在多くの方は陰性なので意味がありません。

 

1番大事なことは11月ごろから流行るインフルエンザウイルス感染で、コロナウイルス感染もそれに紛れてくるので、インフルエンザウイルスとコロナウイルスの抗原タンパク迅速検査を開業医にも多量に供給し、鑑別をできるようにすることです。PCRは高額な検査で結果が出るのに時間がかかりますので役立ちません。感度がよく特異性の高いコロナウイルスの抗原迅速診断(日本の技術があれば必ず良いものができます)にシフトすべきで、一般開業医の外来でも院外でドライヴスルー方式などを実施し、プライマリケアのレベルで患者さんをトリアージできれば、保健所を介して受け入れ可能な病院にスムースに送ることが出来ます。これによって病院や保健所への負担は軽減し、医療崩壊につながらないよう開業医が協力できると思います。

コロナ感染症緊急提言   2020.6.7.

 

コロナ感染症はまだ不安定ですが、現時点までの感染症専門家の努力と、日本国民の自制により大きな感染爆発を免れたことは大成功であったと思います。これからは第2次、3次と津波のように押し寄せる可能性が残っていますが、まずは感染症の専門家、患者さんのトリアージをされた保健所の皆さん、またコロナ患者さんの入院治療を大変な決意をもって引き受けてくださった医師や看護師をはじめとする医療従事者に心からの感謝を伝えたいと思います。

 

私は開業医であったので、インフルエンザの患者さんを毎冬たくさん診療した中で、2002年ころに出てきた迅速診断キットに関心を持ち、いち早くその有用性とインフルエンザワクチンの有効性について2002年日本医事新報*に報告しました。

​*日本医事新報 (4084), 26-29, 2002-08-03

その時、インフエンザ迅速診断陰性で、咳が強い場合はコロナウイルスの鑑別が必要であると記載していました。2008年には新型インフルエンザ(パンデミック)でもアマンタジンが著効することを英語医学論文に発表しました。

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21360013/

その当時はこんな新型コロナウイルスの流行が起こるとは夢にも思っていませんでした。

コロナウイルス患者の治療入院を引き受ける病院の負担を少しでも軽減させるためには、開業医が直接トリアージすることを可能にしなければなりません。そこで、ぜひとも、最近承認されたコロナウイルス迅速抗原診断キットを一般開業医にも十分に回して欲しいと思います。

検査までの施行時間は1分と短縮し、結果は30分後に携帯に連絡するようにし、感染疑い者との接触時間を短縮すれば、医師が感染する可能性は極めて低いと思います。そのために院内では診察せず、可能であればドライヴスルー方式、ビル内の診療所・クリニックであれば、院外の通路などの遮蔽された空間を活用すれば安全に診察可能です。また、検査にも重装備は必要なく、フェイスシールド、マスクのみでの対応で良いと思います。これまでの臨床経験ではインフルエンザの流行期には、毎日5~10人近く患者さんが来院しますが、何とか上記の方法で対応したいと思っています。

 

最後に、コロナウイルス感染症を極度に恐れることはないと思います。新型インフルエンザに比べて死亡率が特別高いというわけではありません。医療が貧富の分け隔てなく受けられる日本は大丈夫です。PCRは診断に欠かせないと言われていますが、コロナウイルス抗原迅速診断キットの普及で、その必要性は減ると思います。診断キットメーカーに研究費を十分に施し、よりよい正確なキットがいち早く多く製品化され、開業医にも普及することに期待しています。

 

鶴見西口更年期リウマチ科クリニック 院長 宮地清光

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